术中经胆囊管胆道造影避免胆总管误探和漏探
时间：2022-08-20 11:48:42
【摘要】术中所见：35例均为常规开腹手术，术中发现胆囊多发细小结石23例，多发结石7例，单发结石5例，与术前B超相符。胆囊管结石嵌顿2例。胆总管轻度扩张15例，触诊肝外胆管结石不确定。均...
摘 要 目的：探讨经胆囊管术中胆道造影的临床应用价值。方法：收治经胆囊管术中胆道造影(IOC)而避免了胆总管漏探和误探患者35例。结果：通过造影，术中发现胆总管结石5例，行胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术。未发现结石30例行单纯胆囊切除术。全组病例术后恢复良好，无结石残留，治愈出院。结论：术中经胆囊管照影可显著降低胆总管结石残余率，避免胆总管误探和漏探，加速患者的康复速度，大大提高手术的安全性。
有资料报告［1］，临床上有7%～8%术前诊断为单纯胆囊结石的患者合并有胆总管结石，仅施行单纯胆囊切除则会导致漏探。同时也有报告［2］。根据传统的胆总管探查相对适应证而行胆道探查术的患者中约有2/3未发现胆管有结石而造成误探。故如何避免胆总管误探和漏探是术中要解决的重要问题，特别是在没有核磁共振等影像技术条件的医院或急诊手术中该问题就显得尤其重要。2004～2008年收治经胆囊管术中胆道造影(IOC)而避免了胆总管漏探和误探患者35例，报告如下。
资料与方法
本组患者35例，男25例，女10例；平均年龄50岁；病程2个月～20年。其中急诊手术5例，择期手术30例。术前B超均诊断为胆囊结石，其中多发结石30例，单发结石5例。伴胆总管轻度扩张15例(＜1.5cm)。术前有一过性黄疸4例。
术中所见：35例均为常规开腹手术，术中发现胆囊多发细小结石23例，多发结石7例，单发结石5例，与术前B超相符。胆囊管结石嵌顿2例。胆总管轻度扩张15例，触诊肝外胆管结石不确定。均先行胆囊切除，尽可能留置较长的胆囊管，经胆囊管置塑料导管(输液管或输尿管导管)或直接用注射针穿入胆总管进行术中胆道照影。
结 果
术中照影均成功，发现胆总管结石5例。5例均为胆囊多发细小结石病例，胆道结石为胆固醇结石，与胆囊内的结石相符，其中1例术前有一过性黄疸。2例为急诊手术，3例为择期手术，术前伴胆总管扩张4例。5例均行胆总管切开取石、T型管引流术。余30例照影均未发现肝内外胆管结石，其中术前有一过性黄疸病例经照影证实有2例为胆囊管结石嵌顿，胆囊炎症较重，考虑为mirizzi氏综合征，1例术中照影发现胆总管下端有炎性狭窄表现，考虑原有胆道结石已经在术前自行排入肠道。术前伴胆总管扩张11例均为轻度扩张(＜1.5cm)。照影完成后切除过长胆囊管、结扎残端，手术完毕。术后恢复良好，全组病例治愈出院。
讨 论
在胆囊切除手术中，无论是漏探还是误探都无疑会增加手术的并发症和患者的痛苦。充分掌握胆道探查的适应证并合理应用术中胆道照影的技术，可明显减少漏探和误探的发生率。
胆道探查的绝对和相对适应证：⑴绝对适应证：①术前确诊肝外或肝内外胆管有结石；②急性梗阻性胆管炎，胆源性胰腺炎；③胆总管直径＞1.5cm，明显黄疸；④十二指肠纤维化或狭窄，胰腺结石；⑤术中触及胆道结石或发现壶腹部肿瘤；⑥MRCP或ERCP检查显示胆道有病变者。⑵相对适应证：①现有或既往有轻度黄疸及胆管炎病史；②现在有胰腺炎症状；③胆囊内多发细小结石，且胆囊管直径相对扩张；④胆总管轻度扩张。直径1cm以上；⑤术前B超提示肝内胆管结石或钙化待鉴别；⑥术中“三管”关系不清，或者不能排除可能发生胆道损伤。
术中胆道照影的价值：对于有绝对适应证的患者无疑要行胆道探查。但对于有相对适应证的患者，行术中胆道造影可明显降低胆总管漏探和误探。由于B超对胆总管下段结石的探查准确率只有60%～75%［3］，而且胆囊细小结石在术前和术中可能进入胆总管，同时由于PTC、ERCP为有创检查其有并发症、MRCP价格昂贵、医院条件有限、急诊手术等因素，临床上要做到所有患者术前均行胆道照影或成像检查是有困难的。在此情况下手术，如果没有行术中胆道照影，仅行单纯胆囊切除，则可能胆管结石残留，这在临床工作中是有过经验教训的。比如有的单纯胆囊切除术后的患者很早期就发现胆总管下段结石甚至并胆管炎、阻塞性黄疸，行EST取石或再次手术后发现胆管结石与原胆囊内结石从外观、形态、大小及结构成分上都基本相符，主要考虑是原行胆囊切除术时漏探而导致的胆总管结石残留，如行术中胆道照影则可避免胆管结石残留，大大降低了再次手术率。另一方面，有的由于mirizzi氏综合征导致的一过性黄疸、肝内胆管结石或钙化待鉴别、术前有胆总管结石(但已于术前自行排出)、胆囊多发细小结石、术中发现胆总管轻度扩张等因素行胆道探查术，术中却未发现胆道有结石而造成误探，Stark曾指出，通过术中胆道造影，至少可使2/3的此类患者免遭胆总管探查。这种阴性探查将增加患者的痛苦和经济负担，延长了住院时间。同时其手术的危险性要大大高于单纯胆囊切除术，如反复探查导致的胆道损伤，甚至假道形成、术后胆道狭窄、胆漏、胆道容易结石、并发胆管炎甚至胰腺炎等。近几年随着LC的广泛开展，LC术后发现胆总管残留结石的发生率逐渐有所增高。术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用也得到了重视，进一步佐证了术中胆道照影的价值。
术中胆道造影操作简单，可了解手术当时胆总管的状况，有效发现隐藏的胆总管结石，避免胆总管病变的遗漏，同时可避免胆总管误探，降低手术的风险。
参考文献
1 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理［M］.北京:人民军医出版社,2002:319.
2 Stark ME.Routine operative cholangiography with cholecystecto my［J］.Surg Gynecol Obstet,1980,151:567.
3 竹保国.术中胆道照影避免胆总管误探31例分析.中国误诊学杂志,2006,6(5):957.
