异烟肼致严重的迟发性末梢神经炎1例

病历资料

患者，女，54岁。因低热2个月、胸痛1个月余、腹胀1周，2010年1月15日在武汉市某医院住院治疗。入院查体：T 38.2℃，P 120/80mmＨg，R 24次/分，右下肺呼吸音稍减弱，腹膨隆，压之有柔韧感，全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。辅助检查：WBC 4.21×109/L，RBC 3.21×1012/L，HB 89.3g/L，PLT 294×109/L，ESR 81mm/小时。B超示双侧胸腔积液，腹腔积液。随即行胸腔及腹腔穿刺抽取胸腹水。胸水常规：颜色为黄色、李凡他实验阳性、淋巴细胞95%。胸水生化腹水常规：李凡他实验阳性、淋巴细胞：90%。腹水生化：LDH 162U/L，ADA 36.4IU/L。肿瘤全套、尿常规均无异常。临床诊断：①结核性胸膜炎；②结核性腹膜炎。2010年1月19日给予异烟肼0.3g，利福平胶囊0.45g，乙胺丁醇0.75g，1次/日口服，比嗪酰胺0.5g，3次/日口服，病情缓解，2010年1月25日出院，转回汉川市疾控中心结防科继续治疗。按照中国结核病防治规划实施工作指南(2008版)的规定［1］，其化疗方案2HREZ/10HRE。强化治疗2个月后，胸腔B超示：未见明显液性暗区，腹部B超示：未见明显液性暗区。较前明显吸收好转。巩固期给予异烟肼0.3g，利福平胶囊0.45g，乙胺丁醇0.75g继续治疗，巩固期治疗7个月后，患者出现手、足麻木，伴有针刺感，观察服用结核药的同时给予维生素B6 30mg口服，3次/日。15天后患者症状加重，双手至肘关节以下、双足至膝关节以下麻木，伴有针刺感。追问病史，既往无风湿及肩周炎病史。颈、腰椎CT未见明显异常，肝肾功能及血常规均在正常范围内。立即停服结核药。给予维生素B1 100mg，维生素B12 500μg肌注，2次/日。治疗20天后，手、足麻木较前略有好转，继续给予维生素B1 100mg，维生素B12 500μg治疗半个月后，患者仅剩手指尖及趾尖麻木。从而考虑为异烟肼引起的迟发性末梢神经炎。

讨 论

结核性胸膜炎、结核性腹膜炎巩固期的治疗药物是异烟肼、利福平、乙胺丁醇的组合。末梢神经炎的发生主要在于异烟肼，异烟肼对各型结核分枝杆菌均有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药，在抗结核治疗中广泛应用。口服后迅速自胃肠道吸收，并分布到全身组织和体液中，包括脑脊液、水、腹水、皮肤、肌肉、乳汁、和干酪组织，并可穿过胎盘屏障。蛋白结合率仅0～10%。是治疗结核的一线抗结核药。异烟肼的不良反应为2.4%，主要有周围神经炎、肝损害、对中枢神经系统的影响等。口服快乙酰化T1/2 0.5～0.6小时，慢乙酰化T1/2 2～5小时。同时异烟肼是维生素B6的拮抗剂，可引起维生素B6的减少。异烟肼合并末梢神经炎多见于慢性乙酞化者，慢乙酰化者常有肝脏N-乙酰转移酶缺乏。较多患者表现为步态不稳、麻木针刺感、烧灼感或手足疼痛。此种反应在铅中毒、动脉硬化、糖尿病、酒精中毒、甲亢、营养不良及孕妇等较易发生。本例患者是在口服异烟阱9个月后出现手、足麻木，感觉障碍，在此之前并无上述症状。分析其主要原因为该患者为老年女性，体质状态较差，机体免疫力低下，对药物不良反应的耐受性较差。该药对神经系统的毒性与剂量有关，当剂量累积达到一定程度才出现神经系统毒性表现，呈剂量依赖效应。以往在使用抗结核药物过程中，较易忽视神经系统改变，如能在使用异烟肼同时注意本症的发生，如出现轻度手足麻木、疼痛等末梢神经炎症状时，应及早停药或加用维生素类药物有利于本症的早期预防，以减少本症的发生。但通过本例的发病情况，仍提醒医务工作者在平常工作中，应详细询问病人用药期间的反应，患者也应及时把不良反应反馈给医生，及时解决发生的各种不良反应。才能避免异烟肼导致严重末梢神经炎而影响抗结核方案的顺利进行。

参考文献

1 卫生部疾病控制司编.中国结核病防治规则实施工作指南［S］.卫生部,2008.