拷问“药物肝”

专家介绍:

王振坤:著名医学科普作者,锦州市传染病医院暨锦州市肝病研究所专家组主任医师,曾任卫生部肝炎防治健康教育计划特邀专家、中华预防医学会系列杂志《中国误诊学杂志》编委、《中华现代中西医杂志》、《中华现代内科杂志》专家编辑委员会编委,中华医学会科普创作研究会会员。从事传染病临床及肝病临床研究40余年,在省级以上专业刊物发表学术论文70余篇,发表科普文章2000篇,多次在全国、省、市获奖,出版医学著作、科普读物《肝炎 肝硬化 肝癌》、《抗生素临床应用问答》、《儿童保健全书》、《解读中国第一病——乙肝》、《乙肝病毒携带者365天》等19种,其中《肝炎 肝硬化 肝癌》一书在台湾以繁体字出版。

药物性肝病,就是病人或者健康者在用药或保健品后产生的肝脏损害,也叫药物性肝损伤,或叫药物性肝炎。

目前,人们对药物性肝病的认识存在许多误区,多数人甚至不了解、不重视这种疾病,缺乏警惕性。

今天,辽宁省锦州市传染病医院主任医师王振坤和我们一起来拷问“药物肝”。

尴尬的“药物肝”

《家庭药师》(以下简称FP)记者:药物引起的肝脏损伤很少见吗?

王振坤:人们只是听说病毒性肝炎,例如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎等,根本没听过什么药物性肝病。有些人纳闷:哪有那么多的药物性肝炎,是不是医生用来吓人的?在临床上报告的药物性肝病确实不是很多,但最近几年在逐渐增多。

有时医生不愿意诊断药物性肝炎。因为药物是医生开出去的,既然这种药能引起肝损害,为什么要开给病人?会惹出一些麻烦。还有这样的尴尬:从甲医院转到乙医院的病人,被乙医院诊断为某药物引起的肝病,病人就去找甲医院算账,甚至打官司,引发不少矛盾。谁也不愿意惹事儿。所以,医生常常会在第一诊断上写“肝炎,原因待查”;第二诊断上写“药物性肝炎?”后边一般加一个问号,以便留有余地;也有不少医生还不认识药物性肝病,因为病人具有肝炎表现,医生“先入为主”而诊断为病毒性肝炎,至于是哪一种病毒引起的肝炎,慢慢再查吧。

有时候,病人听说自己转氨酶升高了,就以为一定是病毒性肝炎。数据显示,临床上实际发生的药物性肝病数量为正常报道的16倍。我国报告的药物性肝病更少。国外资料显示,药物性肝损害占住院黄疸病人的2%~5%,在所有急性肝炎住院病人中,约10%是药物性肝损伤,在老年肝病中,约有20%为药物性肝病。还有报告指出,50岁以上肝炎病人中,约40%是药物性肝损伤。因此,有专家估计,每100个接受药物治疗的病人中,约有1例在住院期间发生过药物性肝病。

由此可见,药物性肝病并非少见。当病人被诊断为药物性肝病后,不要发火,不要动辄责难医生,找到病因是好事,及时治疗就是了。如果明明是药物性肝病,而没有诊断出来,继续应用损伤肝脏的药物,后果可就严重了。药物性肝病在医疗活动中是不可避免的问题,要正确面对。

可怕的“药物肝”

FP记者:药物性肝病真的那么可怕吗?

王振坤:欧美国家经济发达,科学先进,但他们的药物性肝病挺多,在急性肝功能衰竭病例中有30%~40%是药物引起的。美国每年发生急性肝功能衰竭约2000余例,50%是由药物引起的。这是一种非常严重的疾病,治疗困难,死亡率非常高。病人原有的疾病并不重,却可因为用药引起急性肝衰竭而死亡,还不可怕?药物性肝病有三种类型:一是肝细胞型,以肝细胞损害为主;二是胆汁瘀积型,以胆汁沉积肝内小胆管(高度黄疸)为主要表现;三是混合型,即上述二者兼有。其中肝细胞型(黄疸)在停药后,病死率仍然高达10%,这是一种最严重的药物性肝病。药物性肝病发现得晚,同样会发生肝硬化,其在临床上也不是罕见病例,已发生肝硬化,停药后还是肝硬化。严重的问题是大家不认识药物性肝病,已发生肝损伤却还在应用,不停药,使肝脏损害越来越重。总体说来,认识到是药物性肝病,就必须停药,在停药后,病情也会朝好的方面转化,但不是停药就万事大吉,还应当注意变化。

他没有,你不一定也没有

FP记者:一个人用过这种药没出现肝脏损害,另外一个人用了为什么会发生肝损害?像那些准字号药品是不是就不会发生肝损害?

王振坤:诚然,被国家食品药品监督管理局批准生产的药品是安全的,这没有问题,但对用药者来说,少数人仍然可能产生肝损害。一种药引起肝损害的概率约为10000∶1~1000000∶1,也就是说,1万至100万个人用同一种药,其中可能有1个人会发生肝损害,这就是药物学家说的“药物性肝损害的不可预测性”。常言道“是药三分毒”,也是这个道理。一种药品从药厂推向临床应用,要经过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乃至Ⅳ期的临床试验,在Ⅰ、Ⅱ期时,应用该药品的人数虽然达到要求,但还不是非常广泛,可能没有发现肝损害。到了Ⅲ、Ⅳ期临床试验时,应用范围扩大了,参与的人数更多,就可能会有人出现这样或那样的毒副反应。即使Ⅲ、Ⅳ期没有问题,在以后的临床应用中仍可出现严重的肝脏损害,有的药物经不起临床广泛应用的考验,不断出现肝毒性或其他毒性作用,虽然已获批准,还得被召回。

它会玩“潜伏”

FP记者:在用药1~3个月没发现肝损害,以后还会出现吗?停药后就肯定安全了吗?

王振坤:一般说,药物性肝损害大多数是在应用药品当中发生的,停药后可慢慢恢复。但是,药物在人体内的代谢过程是非常复杂的,停药后有时药物仍然没有全部排出体外,体内的氧化还原、水解反应还在进行中,其代谢产物仍然可能导致肝损害;另外,有的药物可能引起人体“迟发性过敏反应”,在停药后,肝损害可能继续恶化;胆汁瘀积性肝损害在停药后病情可延长达1年。此外,临床医生常观察到这种现象:病人服用某种药品1~2个月甚至更久,才发生肝损害。有专家发现,病人用药迟至90天后才发生肝损害;也有报导称,某些病人使用抗结核药到100天才出现肝损害。也就是说,用药1~2个月的安全并不等于今后继续应用总是安全的,还需要提高警惕。因为某些药品到了人体内有蓄积作用,蓄积越多,也就越容易发生肝损害,这类药物与应用剂量成正相关,应用越多,也越容易发生肝损伤。