74例老年烧伤临床分析

[摘要] 目的 探讨老年烧伤患者的病因、特点，总结临床经验。方法 回顾性分析74例60岁以上老年烧伤患者的临床资料。结果 临床治愈64例，死亡4例，放弃治疗自动出院6例；死亡及放弃治疗的原因有年龄偏大、烧伤严重、面积大、对治疗费用难以承受等。结论 老年烧伤病情复杂，并发症多，死亡率高；伤前疾病的治疗，脏器的保护，营养支持与创面的处理同样重要；积极的态度，适当的临床治疗措施，细致的护理以及社会支持，利于改善预后。

[关键词] 老年；烧伤；危险因素；临床分析

[中图分类号] R64 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（a）-0168-03

Analysis of 74 elderly burn patients

MA Xiu-feng CAO Jian-hong LIU Hong-ye HOU Peng-ju

91th Central Hospital of Liberation Army in Henan Province，Jiaozuo 454003，China

[Abstract] Objective To dicuss the pathogenesis and clinical characters，and to sum up the clinical experiences.Methods A retrospective analysis was given for the clinical data of elderly burn patients with age over 60 years old. Results 64 cases cured，4 cases were died，6 cases gave up treatment.The leading cause of death and giving up treatment were older，severe burns，treatment cost etc.Conclusion The condition of elderly burn patients are complex，with many complications and high rate of death.The treatment of diseases，organ protection，equally important nutrition support and wound；with positive attitude，clinical treatment measures appropriate，precise，careful nursing and whole social concern for the elderly can improve the prognosis.

[Key words] Elderly；Burn injury；Risk factors；Clinical analysis

伴随我国步入老龄化社会，老年烧伤患者有增加的趋势[1]。由于老年烧伤患者伤前疾病较多，且生理功能退化，皮肤愈合能力减退，心理负担较重，临床治疗难度大。近年来，烧伤救治手段、材料有了明显创新，总体治愈率有所提高，但是老年大面积深度烧伤的死亡率仍然很高。本研究就74例老年烧伤患者的临床特征和治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2007年6月～2012年6月老年烧伤患者74例，其中，男性45例，女性29例；年龄60～101岁，平均72.3岁；烧伤面积1%～76%，平均烧伤面积19.8%，平均Ⅲ度烧伤面积11.4%。烧伤原因：火焰烧伤24例，开水烫伤23例，暖手宝、热水袋烫伤15例，合并吸入性损伤6例，化学烧伤4例，其他烧伤2例。伤前患者多合并不同程度的慢性疾病，占老年烧伤患者住院总数的91.5%；有多种以上疾病者占45.6%，其中，心脑血管疾病24例，高血压27例，合并压疮3例，癫痫2例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病15例，肾脏疾病6例，阿尔茨海默病2例，其他疾病3例。

1.2 方法

对较重的老年烧伤患者早期安排监护病房，立即给予补液、预防或纠正休克的发生，同时注意有无吸入性损伤，必要时早期行气管切开。注意补液速度与补液量，使尿量在30～50 ml/h，给予创面简单清创后，对浅度烧伤采用包扎治疗，深度烧伤较多、创面较大时，可暴露涂SD-Ag，适时分次安排手术切痂植皮。注意加强营养支持和脏器功能的保护，合理使用抗生素。

2 结果

本组治愈64例，死亡4例，放弃治疗自动出院6例。死亡的主要原因为肺部感染和多脏器功能衰竭。住院天数2～126 d，平均34 d。家庭烧伤占68.4%。

3 讨论

3.1 老年烧伤的流行病学特点

烧伤发病率与一个地区的经济水平和文明程度密切相关[2]。低收入的农村家庭发生率较高，室内高于室外，有明显季节性，冬季居多，以轻度烧伤为主。有很多患者担心医院治疗费用较多，不愿住院就医，往往选择条件较差的私人诊所。当全身状况或创面恶化后才转入正规医院治疗，增加了治疗难度，提高了死亡率。本组6例放弃治疗自动出院的主要原因也是经济原因，难以承受高昂的医疗费用，担心人财两空等，其子女坚持出院，不肯继续治疗。近年来，伴随我国经济的高速发展，城镇医疗保险、新型农村合作医疗保障政策的逐渐完善，加上社会对老年工作的关注，老年烧伤就诊率不断提高。只要对老年烧伤患者处理得当，多能够治愈。

3.2 影响老年烧伤预后的因素

老年人由于多个脏器功能退化，机体抵抗力下降，对烧伤应激能力差，烧伤后死亡率也较高，而且可能有多种因素影响老年患者的预后[3]。伤前疾病、年龄、烧伤面积和深度、吸入性损伤、家庭经济状况都是导致老年烧伤患者死亡的因素。其中年龄和烧伤面积是导致老年烧伤患者死亡的两个主要原因。研究证实吸入性损伤患者的病死率约为非吸入性损伤的6倍。老年烧伤由于呼吸功能较差，且肺部原发病较多，一旦伴有吸入性损伤，病死率就会大大增加。这就要求及早诊断、早期干预。对于严重的烧伤患者应及早气管切开，行纤维支气管镜和呼吸机辅助呼吸治疗。以预防呼吸衰竭和多脏器功能衰竭的发生。

3.3 烧伤的围术期处理

对于老年烧伤患者的治疗，绝大多数烧伤专科医生均认同不仅要针对烧伤创面进行治疗，同时更重要的是保护脏器功能及原有并发症的治疗[4]。因此要重视老年烧伤围术期处理。

3.3.1 伤前疾病与手术有密切关系，有些情况下这些疾病会对手术产生不利影响，甚至成为手术的禁忌证。同时，手术也会导致这些疾病的恶化，成为围术期危及生命的主要危险。①在老年人群中，冠心病的发生率不断提高，死亡率也有所上升，对于这类患者术前诊断十分重要，除行常规检查如心电图外，还需行24 h动态心电监护、心脏彩超检查。对于隐型冠心病患者，术前可给予硝酸酯类药物，如双嘧达莫、普萘洛尔等，也可静脉输注复方丹参注射液等。对于确诊的冠心病患者，术前应给予扩张冠状血管药物，如硝酸甘油、消心痛等，合并心律不齐者，可根据具体情况选用不同的抗心律失常药物，如硝苯地平、普罗帕酮、美西律等。心率过快者，可用毛花苷丙等强心药物。②60岁以上老年人高血压患病率为20%左右，围术期高血压危险性很大，除原有症状外，由于紧张、麻醉诱导和气管插管刺激、手术操作等因素会引起血压进一步升高，易产生心脑血管意外，肾功能衰竭等。因此术前准备，降压治疗要尽早开始，术前血压应控制在180/100 mm Hg以下，手术危险性较小，临床常使用复方降压片，舌下含服硝酸甘油0.6 mg，或静脉滴注硝酸甘油（5 mg加入5%葡萄糖液500 ml）。③围术期肺内感染主要是手术后肺炎，有文献报道，老年人术后并发症中，肺炎居于首位，达35%～50%。老年人术后肺炎最常见的是细菌性肺炎，病原菌多为肺炎球菌，其次为铜绿假单胞菌、克雷伯菌等，因此术前应作详细的体格检查，发现病灶者抓紧治疗，选用适当抗生素，口服祛痰药、雾化吸入等。肺功能的检查对手术时机的选择、估计术中及术后并发症有重要的作用。④98%的老年糖尿病为非胰岛素依赖型。糖尿病时微血管内皮增生，基底膜增厚以致于微循环发生障碍，危及脏器代谢功能，对手术后各脏器功能产生不利影响。糖尿病影响细胞的免疫功能，增加了感染的机会。糖尿病可导致水与电解质平衡紊乱，造成机体内环境异常。诊断的主要手段是尿糖与血糖化验，每一位老年患者均应进行常规检查，术前可先通过控制饮食及口服降糖药物来治疗，术前改用皮下注射胰岛素，术中、术后患者禁食期间，静脉补充液体，需按液体中的葡萄糖量，每4～5克葡萄糖给予普通胰岛素1 U加入液体内静滴。良好的控制指标为轻微的高血糖，尿糖（+～++）。避免低血糖的发生。⑤肾脏功能的保护，老年肾脏功能均有一定程度的下降，再加上手术和药物等因素的影响，围术期内肾脏功能可能发生损害。维持肾脏血流量和肾小球滤过率，是保护肾脏功能的基本措施。因此，必须要保持血流量的稳定。对于大面积烧伤患者，应及时补充血容量，纠正休克，应尽量保证肾脏的足够灌注量。应避免使用对肾脏损害的药物，做好肾功能的监测，及时监测尿常规、尿培养以及血尿素氮、血清肌酐值，进行内生肌酐清除试验、尿素氮清除试验、浓缩试验及酚红试验等肾功能检查。精确统计尿量，注意肾功能变化。安放导尿管后应注意避免尿道感染的发生。

3.3.2 烧伤感染的防治。老年人感染临床表现很不典型，病情复杂多变，容易发生多种合并症及多个感染并存等情况。全身症状如白血球升高和发热也可不明显，因此术前术后特别要仔细检查，除烧伤引起的感染以外，更要注意肺部以及术后放置尿管、胃管、气管切开或术中气管插管情况下的合并感染。为了治疗需要，应对感染做细菌培养及药敏试验，选择强有力的抗生素治疗。应用抗生素治疗时，必须做到剂量适当。用药期应测定肾脏排泄功能，如肌酐清除率等。还要经常化验尿常规，预防管型的出现，同时注意抗生素的副作用，防止菌群失调和真菌感染。

3.3.3 高度重视老年烧伤患者的营养支持，尤其是早期肠内营养，不仅能较均衡地补充营养成分，也有利于胃肠黏膜功能的恢复，还可以防止肠源性感染[5]。本院采用口服自制的康乐乳（主要成分为乳酸菌和双歧杆菌制剂）可有效保护胃肠功能，防止肠道菌群紊乱。肠道营养难以满足需要时，应考虑静脉营养。使用生长激素促进蛋白质的合成，加速创面愈合，可皮下注射8～12 U重组人生长激素，1次/d，纠正负氮平衡，改善营养状况。

3.3.4 尽早封闭创面仍是治疗的关键，手术时机的掌握以患者各脏器功能状态为准。术前应充分调整机体内环境，维护和改善器官功能，提升对手术及麻醉的耐受性，手术时不可贪早求大，以免出现脏器并发症，增加治疗难度，对伤前原有疾病要有充分认识、准备和处理措施。老年人的皮肤萎缩变薄，皮肤附属器官如毛囊、汗腺、皮脂腺均衰退，易发生深度烧伤[6]。烧伤后的创面愈合也明显放缓，并且容易发生感染。因此，尽快修复创面是预防感染和器官功能衰竭的重要措施。对小面积浅度烧伤，以包扎为主，直到创面愈合。对于大面积深Ⅱ度或Ⅲ度创面，自愈的机会较小，应早期给予手术切削痂植皮。手术时间控制在2 h以内，切削痂面积控制在20%以下，取皮可以根据老年人皮肤松弛的特点，利用腹部、大腿作为供皮区，供区直接缝合，皮片经修剪拉网后移植，效果满意。对于难愈合的残余创面除常规换药外，还可使用负压密闭引流（VSD）技术以及新型生物敷料。VSD不仅具有引流通畅，不宜堵塞管腔的优点，而且还能及时清除引流区渗出物和坏死组织，改善微循环和促进组织水肿消退，刺激肉芽组织生长，加速创面愈合[7]。同时可以减少换药次数，减轻患者创面疼痛，近年VSD技术已被广泛应用于老年创面的处理，取得了很好的治疗效果。

3.4 老年烧伤的护理要点

老年烧伤的护理十分重要，并有其特殊性。应做到精心细致，室内保持相对稳定的温度（26～30℃）及湿度（35%～65%）[8]，定时翻身叩背，及时吸痰，定时雾化、湿化气道，保持呼吸道通畅，特别是伴有吸入性损伤的患者更应做好气管切开后的护理，老年患者容易因痰栓阻塞气道造成窒息。注意防止创面污染及长期受压，以免创面加深或引发压疮，可采用悬浮床或翻身床。老年烧伤病程长且并发症多，护理问题也多，换药也十分痛苦，应做好老年患者的心理护理，提高患者的心理素质和应激能力[9]。医护人员适当地心理护理指导能减轻患者对换药疼痛的恐惧，使其主动配合治疗，积极参与后期的功能锻炼，从而提高患者的生活质量，减轻其对家庭及社会的负担。

3.5 老年烧伤的预防

医护人员要注意老年烧伤的相关危险因素和预防措施[10]。本组患者家庭烧伤占68.4%，与文献报道的发生率基本一致，因此，预防的重点应放在家庭。对于老年人来说，社会的关注、家庭的关心、家人的细心照料、安全知识的教育及普及，防范措施的加强，都能有效预防和减少老年烧伤的发生，提高老年生活质量。

[参考文献]

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[10] 盛志勇.危重烧伤治疗与康复学[M].北京：科学出版社，2003：56-58.

（收稿日期：2013-05-16 本文编辑：袁 成）