肺结核合并HIV/AIDS6例分析

随着艾滋病病毒(HIV)感染者/AIDS病人的不断增加,HIV合并结核菌双重感染的发病率也不断上升。我院从1999年9月~2009年6月共收治HIB/AIDS合并机会性感染患者住院11例，男8例，女3例，平均年龄35岁，合并肺结核6例。分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料:本组痰涂片抗酸杆菌阳性3例，其中粟结3例，合并胸膜炎3例,心包积液2例。肺结核合并丙肝3例，梅毒1例，脑膜炎1例,贫血6例。

1.2 临床症状:6例肺结核有发热6例；咳嗽、咳痰6例，胸闷、气短2例，胸痛2例，头痛伴恶心、呕吐各1例，口腔溃疡长期不愈2例,腹泻2例，淋巴结肿大3例。

1.3 胸部X线或CT表现: 其中表现为上中下野浸润4例,两上肺2例，肺门纵隔淋巴结肿大2例,空洞1例,合并胸腔积液3例, 心包积液2例。

1.4 实验室检查:血抗-HIV均为阳性(均经我院酶联免疫法检测阳性后再送我市疾控中心和省疾控中心检测并确诊),白细胞降低2例,结核抗体(TB-AB)阳性2例,痰涂片抗酸杆菌阳性3例,经纤维支气管镜活检病理诊断1例，PPD试验阳性1例,丙肝抗体(HCV-AB)阳性3例,真菌培养阳性1例,肝肾功能损害2例,CD4细胞检测5人，CD4计数降低3人，最低60个/ul,正常2人。

1.5 诊断依据:HIV/AID患者血HIV抗体经我院及市疾控中心初筛，省疾控中心复测并确诊。肺结核:①痰检找到抗酸杆菌或经支气管镜活检病理诊断②未找到抗酸杆菌者,根据中华医学会结核病学分会的肺结核诊断标准[1]符合肺结核临床症状,胸部X线表现,PPD试验阳性，血结核抗体阳性,抗结核治疗有效。

1.6 治疗：6例肺结核病人均给予规范抗结核治疗,采用四联用药（INH,RFP,PZA,SM或EMB）,方案为2HRZS(E)/10HR。合并胸膜炎在抗结核同时给予抽胸水(2次/周),合并其他感染者均给予相应的抗感染治疗。3例抗病毒治疗(齐多夫定、拉米夫定，奈韦拉平或依非韦伦)。在治疗过程中，6例都出现不同程度的肝功能损害，尤其以抗病毒和抗痨并用的患者严重。其中2例边护肝边抗痨，4例停用所有抗痨药保肝治疗两周后，1例保肝抗痨，1例合并脑膜炎昏迷自动出院,1例艾滋病进展和1例严重药物性肝损害转院。

2 讨论

克拉玛依市HIV感染及AIDS发病率呈逐年上升趋势，近4年上升趋势更加明显。截至2009年12月30日，累积发现HIV感染者170例。众所周知,结核病是HIV/AIDS患者最常见的和最早发生的机会性感染，HIV感染可使结核病的发病率增加30倍[2]。HIV感染可以加速结核病的进展,结核病也可使HIV感染发展为AIDS,两者关系密切。它的主要机理是:细胞免疫有防御结核病的作用,CD4细胞在结核病免疫中发挥主导作用,而受HIV感染后,HIV侵袭CD4细胞,导致CD4细胞耗减,继而出现巨噬细胞抑制结核分枝杆菌生长的能力降低，结核杆菌大量繁殖而导致发病[3]。HIV/AIDS合并肺结核患者的肺结核表现常不典型，肺部、肺外常合并多种病原微生物混合感染,也使肺结核临床表现失去特征性。本组6例结核病患者临床表现有如下特点:①HIV/AIDS合并结核病时,其肺结核的临床表现不典型,发病急,症状重,病情进展快。②X线表现也不典型,尤其是CD4计数低于300者，缺乏一般人群肺结核的典型X线表现,以中下部为多,尖段与后段较少,空洞形成少,胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多。③结核菌素试验阳性率低。

HIV/AIDS合并肺结核患者的预后主要取决于结核病治疗的效果，机体细胞免疫功能及是否及时抗病毒治疗。所以我们有必要对HIV/AIDS病人常规给予X线透视随访,必要时摄胸片或胸部CT，肺部有病变者需痰反复查找抗酸杆菌，达到早期诊断，早期治疗。本组病例检验发现合并丙型肝炎抗体(HCV-AB)阳性3例,主要原因可能与静脉吸毒有关。因此，对住院患者常规给予HIV和HCV检测是有一定的临床意义的。

我省为HIV/AIDS高发区，也是结核病的高发地区。作为临床医生必须正视这一现实。我国已进入爱滋病广泛流行期，人类免疫缺陷病毒与结核分枝杆菌双重感染呈逐年上升趋势，且两病合并病程进展快，疗效差，耐药率高，给治疗和控制带来新的挑战[4]。随时关注HIV/AIDS合并结核病双重感染,从而进一步提高HIV/AIDS并发结核病的诊治水平。建议对所有的结核病患常规做HIV抗体初筛的检测,使HIV及时检出。

关于HIV/AIDS合并肺结核治疗的经验：由于该类患者易出现肝功损害，一般保肝药和抗痨药可一起用。根据病人情况及CD4计数考虑抗病毒治疗时机。此类病人静脉吸毒占绝大多数，督导管理十分困难，很多不能规则，全程的抗结核治疗，导致肺结核治愈低，病死率高。为了提高病人的依从性，要不断进行健康宣教，同时动员家庭，社会支持，减轻病人压力。

参考文献

[1] 中华医学会结核病学会，肺结核诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70~74

[2] 李拯明，结核病并HIV感染/AIDS流行病学（J）中华结婚和呼吸杂志2000。23（11）：654~655

[3] 金克群，爱滋病合并肺结核129例临床分析（J）中国防痨杂志 2005，27（1）：51~53

[4] 谭乃章，蒙仁乾，谭志雄，HIV/AIDS合并结核病34例临床观察，临床肺科杂志，2006。11（4）：532

作者单位：834000 克拉玛依市中心医院感染科