心源性休克40例临床疗效观察

【摘要】 目的 探讨心源性休克的临床特点及治疗效果。方法 对我科自2005年2月至2010年10月期间收治的40例心源性休克患者进行了观察。结果 40例心源性休克中，抢救成功19例，占47.5%。其中，慢性心功能不全急性恶化、扩张型心肌病晚期、高血压性心脏病三者死亡率最高。结论 心源性休克病因复杂，临床死亡率高，抢救成功的关键在于及早明确诊断，同时针对不同心脏基础病变，及时、正确实施抢救治疗。

【关键词】 心源性休克;死亡率;治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者40例，其中男28例，女12例。年龄24～83岁，平均68岁，住院时间最长 73 d，最短2 d，平均住院21 d。本组患者中，急性心肌梗死12例，其中左室前壁梗死4例，下壁及后壁大块梗死4例，右室梗死1例，广泛前壁梗死3例。风湿性心脏病心力衰竭急性恶化3例。扩张型心肌病晚期5例。低钾致尖端扭转型室性心动过速1例。外伤及心包穿刺导致急性心包填塞各1例。主动脉夹层1例。高血压性心脏病晚期9例。肺源性心脏病合并呼吸功能不全7例。

1.2 诊断标准 心源性休克参考WTO诊断标准［1］。①收缩期血压低于85 mm Hg。②神志改变。③皮肤湿冷。④在无肾脏病因或血容量不足的情况下，尿量每小时少于20 ml。⑤纠正了使血压下降和心输出量减少等心外因素后，仍然持续性休克。本组病例均符合上述标准。心脏基础病的诊断则依据：18导联体表心电图，心脏不同方位X线摄片，心脏彩色多普勒，心肌损伤的相关酶学检查，24 h动态血压，24 h动态心电图等综合判定。

1.3 一般治疗 急性心肌梗死及主动脉夹层患者中,10例因病情分别给予静脉注射安定10 mg,肌内注射杜冷丁100 mg。全部病例均在给予心电监护及动脉血氧饱和度监测。动脉血氧饱和度低于95%时，加大氧流量，最大6 L/min。扩容治疗时要充分评估左心室功能状态，如果存在低血容量时才进行扩容治疗，对于急性心肌梗死患者要根据病情和体征，决定输液量和输液速度，同时用尿激酶及其他药物进行规范的静脉溶栓治疗。本组1例主动脉夹层，进行了快速输液、输血，其余39例均未行短时间快速静脉输液。

1.4 心律失常及特殊治疗 尖端扭转型室速1例反复发作3次，经电复律后均转复。高血压心脏病合并主动脉夹层1例，待病情稳定后转上级医院行支架治疗。心包填塞1例行心包穿刺，抽出血性积液分别为120 ml。

1.5 药物治疗 有明显心排血量减低，血压中度以上下降时选用多巴胺按2～5 μg/（kg/分）静滴；血压中度以下下降时按5～10 μg/（kg/分）静滴；收缩压低于80 mm Hg并有心排血量减少时，按10～20 μg/（kg/分）静滴。心肌梗死首选多巴酚丁胺，按5 μg/（kg/分）用药，最大剂量按15 μg/（kg/分）静滴。方法用250 mg多巴酚丁胺加5%葡萄糖250 ml，依据血压调整滴速，一般使收缩压维持在90 mm Hg以上。

2 结果

住院治疗心源休克40例中，好转21例，死亡19例（占47.5%）。其中心肌梗死死亡3例，慢性心功能不全急性恶化死亡2例，扩张型心肌病死亡3例，高血压性心脏病死亡5例，肺源性心脏病死亡5例，急性心包填塞死亡1例。

3 讨论

对心源性休克患者治疗，应避免使用对心肌收缩功能有影响的药物，因心肌收缩功能减损从而发生休克在本组病例中达72.5%。尤其对伴有快速心律失常的心功能不全患者，使用β受体阻滞剂、心律平、异搏定等时应充分评估药物对心肌收缩功能的影响，对合并有心功能不全的心律失常患者，我们在使用上述药物时，同时加用小剂量正性肌力药物，如地高辛0.125 mg，1次/d，效果比较理想。

不适当输液扩容治疗，往往加重心源性休克的病情。

正确使用扩血管药物，减少心源性休克的发生。临床使用扩血管药物治疗心力衰竭时要对滴速、剂量、血管选择性具体分析，才能使其发挥满意的临床效果。否则可能因顽固心力衰竭导致心源性休克发生。我们体会到硝普钠对扩张型心肌病心力衰竭、心脏后负荷过重以及左心室流出道无梗阻、心室腔明显扩大的病例，使用时安全范围大。硝酸甘油对冠心病合并心力衰竭时不仅能明显减轻心脏前负荷，而且通过扩张冠状动脉，能够减少心肌耗氧，改善心肌供血。以肺动脉压增高所致右心负荷过重时，首选酚妥拉明或者联合用硝酸甘油效果理想。

室性快速性心律失常是发生心源性休克的常见原因之一。一旦发生心室颤动、心室扑动、室性心动过速，及时果断终止是抢救成败的关键。在住院治疗的心脏病病例中，特别是心肌梗死病例，一度好转的病情往往被突然发生的室性心律失常快速逆转成心源性休克，常常使治疗前功尽弃。观察发现，尽管这类心律失常的原因相当复杂，但是，临床上只要仔细观察，及时处理电解质紊乱，纠正酸碱平衡失调，同时严密进行心电、心肺功能监护和监测，这类心源性休克仍然可能避免发生。

因此，心源性休克的救治成功的关键在于及早明确诊断，及时、正确采取适当的措施，合理使用药物。

参 考 文 献

［1］ 见政平.3200个内科病诊断标准.北京科学出版社,1996：84.

［2］ 谭新洪，黄震东.现代内科治疗学.广州：科学出版社，1997：268.