误诊为心源性水肿的老年病临床分析

随着心血管疾病发病率的逐年上升，心源性水肿的发生也同步增长。与此同时，随着老龄人群的增加，老年病也同样逐年增多。当二者共存并具备类似症状时，误诊率也同样增加。自2009年8月至今，我科收治误诊、漏诊为心源性水肿的老年病患者31例，现报告如下。

资料与方法

一般资料 本组31例中，男20例，女11例；年龄64～91岁。煤矿退休工人22例，家属9例。饮酒每日＞100 g者22例，吸烟每日>1包者18例。全部患者均患有慢性心功能不全，其中单纯慢性右心衰6例，全心功能不全25例。高血压31例，冠心病25例，扩张性心肌病4例，肥厚梗阻性心肌病2例，糖尿病5例，前列腺肥大14例，煤工尘肺7例，慢性阻塞性肺病16例，慢性支气管哮喘6例，慢性肺心病10例，脑卒中11例(因卒中长期卧床5例)，骨质疏松症Ⅰ型11例，骨质疏松症Ⅱ型6例，股骨颈骨折行髋关节置换术6例，腰椎压缩性骨折5例，颈椎病18例，痛风6例，下肢单侧截肢2例，静脉曲张11例，风湿或类风湿性关节炎18例，甲状腺功能减退2例，系统性红斑狼疮1例，腹主动脉瘤1例，食管癌术后1例，胃溃疡术后3例，高脂血症10例，肥胖8例，膝退行性关节炎15例，血管性痴呆5例，老年性耳聋2例。

临床表现 31例均在就诊期间发现低垂性水肿，全部患者均处于Ⅱ～Ⅲ级心功能之间，其中Ⅱ级心功27例，Ⅲ级心功4例。

误诊情况 全部患者首诊均诊断为慢性心功不全、心源性水肿。最终均经相关病史、体检及辅检综合分析确诊为非心源性水肿。最终确诊的水肿病因中，甘草制剂1例，解热镇痛药2例，静脉曲张性下肢水肿2例，激素源性水肿1例，降压药性水肿4例，下肢骨关节炎性水肿2例，姿势性1例，贫血性4例，代谢综合征2例，慢性肾功衰竭2例，甲减2例，席汉综合征1例，多发性骨髓瘤1例，结肠癌1例，直肠癌1例，卵巢癌1例，肝癌1例，肺癌2例。

讨论

随着老年化社会的到来，心血管病的发病率上升相当显著。临床医生面对水肿患者往往先入为主，认为系心源性水肿居多，误漏诊率明显增加。我科总结近两年来31例将水肿误漏诊为心源性水肿的患者，具有相当代表性，分析原因与如下因素有关。

忽视老年患者的特点 ①老年期是肿瘤的高发阶段。本组共有多发性骨髓瘤1例，结肠癌1例，直肠癌1例，卵巢癌1例，肝癌1例，肺癌2例，约占本组20%患病率。显示了肿瘤是非心源性水肿不可忽视的疾病。②功能衰退，活动过少，生活方式单一。本组共计有脑卒中长期卧床5例,慢性阻塞性肺病2例长期卧床，1例91岁高龄，平时活动极少，生活质量较低，基本上处于一种强迫状态，可能与其下肢瓣膜长期高压受损，下肢肌泵功能下降，血管舒缩功能不全有关。

兼杂症较多，先入为主 本组患者均有心血管易患或已患原因存在，先入为主的思维导致思维局限。本组大部患者早年从事井下作业，烟酒不拒，受伤、受湿、吸入粉尘较多，患病较多。一些老年病如高血压、冠心病、前列腺增生症、慢阻塞肺、下肢静曲张、风湿/类风湿性关节炎、膝退行性关节炎、煤工尘肺等发病较普遍。在服药过程当中，一些止咳用的甘草制剂，镇痛用的止痛药，消炎用的激素，降压用的钙离子拮抗剂，硝酸制剂，等均可导致水肿。同时本身一些下肢的静脉病变，关节炎症等也是不可忽视的局部水肿原因。

询问病史及查体不细致，忽视辅检，缺乏认真分析临床资料 ①询问病史不细致：本组1例患者患有系统性红斑狼疮，同时合并有高血压和冠心病，平时一直在服用小剂量强的松，由于心累、呼吸困难及双下肢水肿一直消退不完全，最终经详细询问病史获得这一线索后，停用强的松后临床症状得以突破。②查体不细致：下肢静脉曲张、贫血、关节肿痛、截肢等很易查体获得，本组有食管癌和胃溃疡术后史，他们均患有缺铁性贫血症，其中1例合并有巨幼细胞性贫血，临床未从手术史分析其可能性，同时对辅检轻度贫血忽视。殊不知正是贫血导致水肿消退不彻底。③忽视辅检，缺乏认真分析临床资料：本组1例多发性骨髓瘤，仅有乏力、下肢轻度水肿非特异症状，常规检查中心电图T波低平，球蛋白偏高，先后两次均诊断为冠心病，治疗无效。后由球蛋白入手，最终以免疫组化及骨髓检确诊。

满足目前诊断，盲目自信，忽视鉴别诊断 心衰误诊为支气管炎不在少数。老年心衰诱发因素最常见的是呼吸道感染，临床表现为咳嗽咳痰、劳力性气促、胸闷、心悸等，肺部可出现干湿性音，使心衰更易被呼吸系统疾病掩盖而被忽略。本组合并有慢性肾功能衰竭2例，甲减2例，席汉综合征1例，这些同时合并患有慢性肺病，如慢阻肺、煤工尘肺者，临床经检初诊为肺心病、慢性右心功能不全，然而临床治疗效不佳，最终经过多次取标本，多次询问病史，能得以确诊。

在2例卒中患者中，本身合并有代谢综合征，卒中在前，加之本身活动少，患者食欲抑制中枢遭到了破坏，进食无节制，导致进一步肥胖，全身肥胖与水肿共存，起初单纯纠治心功能未奏效，最后将代谢综合征作为另外病因考虑，纠治半年方取得一些疗效。分析其原因可能是代谢综合征的发病基础为胰岛素抵抗和(或)腹型肥胖。动物实验及人体研究均发现，胰岛素抵抗与内皮功能障碍具有相当密切的关系。另外，肥胖者心脏结构参数显著大于肥胖前期，心脏功能参数显示收缩功能和舒张功能下降。肥胖者由于脂肪组织堆积增加引起血管床的增加，可导致循环血量增加，血浆容量增加，心脏前负荷增加。

减少误诊的体会 ①提高对心源性水肿诊断要点的学习，重视与之类似病临床特点的掌握，增强鉴别诊断能力及相关临床经验的积累。②加强临床基本功的训练，如询问病史，查体，掌握辅检正常异常值的临床意义，加强阶段性临床资料整理分析，有目的地制定下一步临床路径。③老病人患病的特点病因病机复杂，多系统同时患病，非特异性多见，病史采集困难，病情易反复，容易发生并发症，对治疗反应慢，且多种药物使用易出现不良反应，心脑血管系统、呼吸系统、神经精神系统、消化系统、内分泌、生殖及运动系统有更高的发病率。 重视老年人特点，掌握老年患者疾病规律，熟悉多种疾病药物治疗方式之间的相互作用关系，避免医源性因素对临床症状的干扰。