颅内真菌感染的CT和MRI表现

[摘要] 目的:分析颅内真菌感染的CT及MRI表现,提高其影像学诊断准确率。方法:本组资料中,经病原学证实颅内真菌感染7例,真菌性肉芽肿或脓肿5例,单发1例,多发4例,同时累及脑膜3例,真菌性脑膜炎2例。结果:真菌性脑膜炎广泛累及基底池、大脑凸面脑膜,CT表现为基底池密度增高,脑沟回变浅,增强铸型强化;真菌性肉芽肿或脓肿多发病灶,体积较小,单发病灶部位深在,CT上多呈混杂密度,增强脓肿壁多呈不规则、不连续性厚壁环,表现为“开环征”;MRI在T1WI上呈等低信号,T2WI信号变化较大,略低信号为特征表现,增强多为不规则强化,局部可伴硬膜外脓肿及硬脑膜或蛛网膜强化。结论:颅内真菌性肉芽肿有一定的CT和MR表现特点,“开环征”、T2WI略低信号为其特征表现。真菌性脑膜炎虽有典型铸型强化,但难与结核性脑膜炎鉴别。

[关键词] 真菌感染;肉芽肿;X线计算机体层摄影;磁共振成像

[中图分类号] R739.41[文献标识码] B [文章编号]1673-7210(2010)06(b)-066-03

The CT and MRI manifestations of intracranial fungal infection

CHEN Yonghua1, HE Yulin2, LI Wugen2, XIA Guojin2

(1.Department of CT Room, Dafeng Hospital of Chaoyang District in Shantou City, Shantou 515154, China; 2.Imaging Department, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China)

[Abstract] Objective: To analyze the CT and MRI manifestations of intracranial fungal infection in order to improve accuracy of the imaging diagnosis. Methods: 7 cases of intracranial fungal infection were analyzed retrospectively, fungal granuloma or abscess in 5 cases, 1 case of single and multiple in 4 cases, while 3 cases involving the meninges, fungal meningitis in 2 cases. Results: Intracranial fungal meningitis involved widely of basal cistern and the brain convexity meninges, gyrus-like enhancement in the subarachnoid sapce of the sulci and cisterns. The multiple and smaller fungal granuloma or abscess lesions located in deep, CT showed mixed density, the enhanced abscess thick wall showed irregular, non-continuity, which expressed as "open-loop sign"; T1-weighted imaging showed medium or low signals, T2-weight imaging signal intensity changed in a larger range what was characterized by slightly lower performance. Accompanied by local epidural abscess and strengthened arachnoid. Conclusion: Intracranial fungal granuloma has certain imaging performance of CT and MRI such as "open-loop sign" and slightly lower T2 signal. Although the typical mold of fungal meningitis strengthened, but it is difficult to differentiate with tuberculous meningitis.

[Key words] Fungal infection; Granuloma; X-ray computed tomography (CT); Magnetic resonance imaging (MRI)

各种致病真菌通过呼吸道、血行或者局部侵入颅内引起的特异性感染称为颅内真菌感染。近年来由于抗生素、免疫抑制剂及激素类药物的广泛应用,本病呈上升趋势[1]。临床表现缺乏特异性,导致其误诊率及死亡率很高。本文回顾性分析我院2002～2009年收治的7例颅内真菌感染患者的临床资料,并分析其影像学特点,旨在提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例中,男5例,女2例;年龄27～72岁,平均47.6岁;病程2个月～2年;均以头痛首发起病,4例存在意识障碍,3例出现恶心、呕吐等脑膜刺激症状,2例合并咳嗽、咽痛。

1.2 方法

CT平扫采用西门子16层螺旋CT、增强扫描采用东芝Aquilion 64层螺旋CT;MR检查采用西门子Trio 3.0T扫描仪。7例患者均行CT和MRI平扫、增强检查,3例同时行CT增强检查,2例加扫胸部CT发现肺部病灶。3例术后病理标本检查证实,4例经脑脊液涂片染色或培养证实,其中1例随访观察2年。

2 结果

7例中,3例为曲霉菌,2例为隐球菌,1例为毛霉菌,1例为念珠菌。颅内真菌性肉芽肿或脓肿5例,同时累及脑膜3例(图1),形成硬膜外脓肿1例(图1);单发1例(图2),误诊为胶质瘤,多发4例(图1);位于皮髓交界处3例(图2、3),同时累及皮髓质1例(图1),为念珠菌感染;广泛脑膜受侵2例,均为隐球菌感染。

2例隐球菌脑膜炎CT平扫可见脑基底池失去正常透明度,密度增高,脑沟、脑回变浅,增强检查均见基底池及脑凸面软脑膜异常铸型强化,脑膜粘连出现梗阻性脑积水1例,幕上脑室系统局限性扩大;MRI平扫示基底池呈长T1长T2异常信号,增强可见铸型强化,2例肺部均可见片状或结节灶。5例真菌性肉芽肿或脓肿CT平扫,2例呈低密度影,1例为等密度影,2例为混杂密度影(图3a),周围可见轻度脑水肿低密度影,增强扫描环形强化1例,多发小结节性强化1例(图1),不均匀强化3例(图2),其中2例表现为不连续、不规则厚壁强化,表现为“开环征”。MRI平扫T1WI上2例脑内肉芽肿呈低信号,1例等信号,2例等低混杂信号,T2WI上1例略低信号(图2),1例等高信号,3例为混杂高信号表现,脓壁为等T1等T2信号影,增强明显环形强化,脓腔中脓液表现为长T1长T2信号影(图3)。MRI所示水肿信号优于CT,增强与CT相似,环形强化1例,小环形强化1例(图1),不规则强化3例(图2)。

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3 讨论

3.1 颅内真菌感染的一般概况

颅内真菌感染多呈慢性或亚急性发病,发病隐匿,早期全身反应不明显,后期出现的颅内高压症状和神经定位体征缺乏特异性,临床诊断比较困难。常见的致病真菌包括两类,一类常只感染有免疫缺陷的患者,包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌,另一类可感染正常人群,如隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌及芽生菌等[1],绝大多数是条件致病菌,当机体防御能力降低和血-脑屏障破坏时即侵犯脑组织,表现为脑膜炎及脑炎、硬膜外(下)积脓、颅内肉芽肿或脓肿、真菌性动脉瘤和动脉炎等,分为局部感染和弥散感染[2],前者主要见于球孢子菌、隐球菌、念珠菌等。本组2例隐球菌均引起弥散感染,表现为脑膜炎型;局部感染多呈真菌肉芽肿或脓肿型,主要致病菌有曲霉菌、毛霉菌等,本组5例肉芽肿型伴硬膜外脓肿1例,为念珠菌感染所致。颅内感染途径可源于远隔部位(体表、呼吸道、消化道、生殖系统)感染源的血行播散;也可为邻近器官如眼眶、鼻腔或耳道等病灶的直接蔓延[3],还可由颅脑创伤和手术污染所致。近年来,随着人获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、器官移植以及激素类免疫抑制药和抗生素的滥用,其发病率呈升高趋势。本组病例中3例存在基础病变,其中1例有20余年糖尿病病史,2例隐球菌感染患者同时发现肺部病灶,其中1例饲养家鸽,2例未发现易感因素。

3.2 影像学表现及病理学基础

3.2.1 真菌性脑膜炎病理改变主要为脑表面、脑底大量浆液性渗出,脑膜及脉络丛明显增厚,主要以蛛网膜下腔炎性渗出为特征,可伴有皮质内小结节形成。40%真菌性脑膜炎CT表现无特异性,与结核性脑膜炎相似,慢性病例可见脑积水[1],早期CT表现可无异常发现,也可发现基底池包括鞍上池、外侧裂池变形消失或密度增高等表现。本组2例患者均发现脑池、脑沟等密度或稍高密度表现,增强后脑池、脑沟呈明显铸型强化,类似于蛛网膜下腔出血CT平扫表现,也有报道称隐球菌脑膜炎出现轻度脑膜强化,与其免疫力低下缺乏炎症反应有关[4],本组病例未发现。病变可同时伴有脑梗死以及脑积水,本组2例中出现1例脑积水。MR表现与CT类似,报道称MRI增强更容易分辨脑表面软脑膜的异常强化[5],T1WI脑池、脑沟内信号稍增高,T2WI更高,水抑制序列显示病灶更明显,增强后脑池、脑沟明显强化,与结核性脑膜炎鉴别困难,但如果鞍区及鞍上发现不规则小斑点状钙化高密度影则有助于诊断。

3.2.2 真菌性肉芽肿或脓肿真菌性脑脓肿仅占全部脑脓肿的1.05%～2.38%[6],肉芽肿或脓肿的病理学特征主要包括酵母菌导致的脑膜脑炎、假菌丝真菌形成的脑脓肿及分枝杆菌菌丝引起的脑梗死,曲霉菌能够阻塞大或中等血管,导致血栓形成和脑梗死,继续侵犯血管,导致霉菌性动脉瘤和脑出血。本组病例未发现动脉瘤及脑出血等改变,孢子和菌丝侵犯脑组织引起血管炎闭塞而形成周围脑组织坏死,肉芽组织和胶质细胞反应性增生形成脓肿包膜。其影像学主要表现为:①CT表现为密度多样,低密度多见,钙化少见;MR T1WI上呈低、等或稍高混杂信号,T2WI信号强度变化较大,略低信号为其特征性表现。有文献报道,曲霉菌性脓肿壁与中央坏死灶之间呈环状不规则低信号,此为与病理学检查相对应的曲霉菌生长所必需的铁质,低信号影代表曲霉菌繁殖活跃[7],本组2例中T2WI上病灶变现为略低信号为主的混杂信号影,推测与其相关。②增强时单发病灶呈不规则、不连续厚壁环状强化,笔者认为此“开环征”是其特征表现;多发病灶脓肿体积较小,位置较深,周围时见“晕征”,呈小结节状、环状强化。③病灶可表现为多灶性、多态性损害,并发脑梗死、脑出血、脑膜炎,局部硬膜下(外)脓肿等。④白色念珠球菌常引起小灶性化脓和肉芽肿,本组1例符合此表现;而隐球菌晚期形成肉芽肿,病灶迁延常有脑萎缩[8]。

颅内真菌性肉芽肿或脓肿需与以下疾病鉴别:①细菌性脑脓肿壁薄而均匀,为连续环形强化,临床表现以及血常规、脑脊液检查有一定的特征性,且治疗后随访病灶好转或消失。②结核性肉芽肿T2WI信号与真菌感染相似,如果CT发现脑内病灶有钙化,则有助于前者的诊断。③胶质瘤在T2WI上均为高信号为主的混杂信号,除囊变外其内无等、低信号病灶,强化呈花环状,可有瘤结节,弥散加权成像(DWI)、磁共振波谱(MRS)有助于鉴别。④转移瘤大小不一,强化形式多样,存在原发病史等均可以鉴别。

综上所述,笔者认为以下几个特征性表现提示真菌感染:①多发病灶体积较小,单发病灶位置深在,脓肿壁厚且不规则、不连续,“开环征”为其特征表现。②脑实质内病灶呈多灶性、多态性损害,可并发脑梗死、脑出血、脑膜(脑)炎、局部硬膜下(外)脓肿等。③T2WI上呈略低信号影。④真菌性脑膜炎有典型铸型强化,影像学难与其他类型脑膜炎鉴别。

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(收稿日期:2010-03-08)

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