落实国家基本药物制度面临的利益分配难点及对策初探

摘 要：为了更好地推行基本药物制度，文章通过分析，发现基本药物制度各利益相关者的利益博弈是系统目前存在的主要问题的根源。同时指出，国家基本药物制度要有效实施，需要解决利益的分配与财政的投入等问题。

关键词:国家基本药物制度 利益分配难点 对策

中图分类号：R-012 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2011）04-038-02

2009年8月18日，卫生部等9部门了国家基本药物制度的实施方案和2009年基层的《国家基本药物目录》。它的总体目标为：国家基本药物制度以不断提高人民群众健康水平、满足公众基本医疗用药需求、实现覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、促进人人享有基本卫生保健。这一目标的实现，必须通过与此相关联的很多不同主体，即利益相关者(stakeholders)的协调、合作来完成。本文将基本药物制度视为一个系统，通过对该制度推行过程中的主要利益相关者进行分析，以期为该制度的更好推行提供参考。

一、基本药物制度系统与目标

国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。如果把基本药物制度看作一个系统，应该包括遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监督七个子系统，这七个环节中有四大利益相关者：政府、医疗机构、药品生产企业、患者。七个子系统相互联系，共同构成基本药物制度大系统；四大利益相关者互相博弈、协调、合作来实现基本药物制度系统的目标。

基本药物制度系统的目标是保证基本药物的可负担性和可获得性，促进合理使用{1}。而可负担性又是可获得性的前提。可负担性包括两个方面：人民群众可负担，其价格应该是患者可以承受的；企业可负担，企业有合理的利润空间，愿意提品。可获得性是指人民群众在有需求时，能够得到并且负担得起基本药物。基本药物系统目标分工很明确，政府的相关部门是主导者和监管人，负责基本药物制度的制定、组织和实施；基本药物制度的执行目的就是要降低患者的医药费用，患者是受益人；医疗机构和药品生产企业通过为患者提供质美价廉的医药服务，获取消耗的合理补偿，使得基本药物制度可持续发展。但是四大利益相关者都有各自的利益最大化目标，所以基本药物制度系统目标的实现程度取决于四大利益相关者的配合和协调，取决于他们之间利益分配的平衡情况。

二、基本药物制度子系统主要问题及利益分配难点分析

1.子系统的主要问题。

（1）遴选子系统主要问题：2009年版的《国家基本药物目录》，共收录化学药品和生物制品205个品种，中成药102个品种，数量上较往年几版目录有了较大的精减，但仍有大部分都是现在临床上已少用或在临床上已有较好品种所代替的品种。例如：复方利血平、联苯双酯等，这些品种在不少医院的临床上已几乎不再使用。因此，在遴选基本药物时，应结合当前临床应用情况及药品疗效等因素加以考虑与评价，逐步淘汰与更新，与时俱进。

（2）生产子系统的主要问题：有些基本药物生产企业供应不足{2}。一是有些基本药物利润低，企业不愿生产。这源于国家对于生产基本药物企业补偿机制的问题。二是医疗机构不愿使用基本药物，企业没有生产动力。这是由使用子系统引起的，属于使用子系统问题。

（3）流通子系统分为招标采购和配送两个部分。招标采购中的主要问题是：医疗机构采购基本药物品种不足，一些企业、医疗机构不执行招标采购合同。其主要原因是医疗机构没有使用意愿及监管不力，配送部分的主要问题是有些药品配送不及时。

（4）定价子系统的问题是定价机制。基本药物实行国家零售指导价，只规定市场最高零售指导价。但市场上同一通用名药品，通常有多个厂家生产且质量参差不齐。质量不同，成本自然不同。所以基本药物只按通用名规定最高零售价，不能体现出优质优价的原则，对于质量好的药品生产企业不公平。

（5）使用子系统是整个系统的核心，会影响到其他多个子系统{3}。医疗机构作为80%的药品使用终端，直接影响整个基本药物制度系统目标的实现。而医疗机构对于基本药物的使用意愿主要取决于医院耗费的补偿机制，在现有补偿机制下，医疗机构对于利润较低的基本药物的使用意愿必然较低。

（6）由于监督子系统作用于其他各子系统，所以其他子系统的问题都与监督子系统有着必然联系。但监督需要人力、物力、财力及立法等各方面保障。

综上所述，基本药物制度各子系统现存问题主要发生在使用子系统、监管子系统、定价子系统，而四大主体间的利益博弈又是造成各子系统间不和谐的主要原因。所以，要使基本药物制度系统有序运作，就必须在打破原有利益分配格局基础上，重新构建合理的利益分配体系。

2.利益分配的难点。

（1）政府各部门间的权益博弈。政府是基本药物制度的主导者。我国国家基本药物制度涉及的主要政府部门有：卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局。其中，药品研制、生产、流通的监管涉及国家食品药品监督管理局；国家基本药物的遴选涉及卫生部、国家食品药品监督管理局；药品定价涉及国家发展和改革委员会；药品临床使用的监管涉及卫生部门；基本药物的财政政策涉及国家财政部等{4}。政府各个职能部门：在利益和责任等方面本身难免就存在差异和冲突，另外国家没有实质性的投入，对于基本药物制度缺乏强有力的政治意愿。

（2）原有的关键利益联盟难以打破。医院是现有经济分配格局下的获益者，公立医疗机构没有足够的动力使用基本药物和推进各种药物的合理使用。因为，在现有财政投入数量和方式下，政府办的基层医疗卫生机构按药品购进价格实行零差率销售后，医疗机构收入将大大减少。另外虽然药品生产企业基本上不能影响基本药物制度的实施，但受其影响却很大，因为它们与医疗机构之间是一种卖方与买方的关系，买方需求与效率特征不可避免地要影响到卖方，而买卖双方的交易价格也必将影响到卖方的生产成本。追求利润是企业的内在本质要求，实行基本药物制度改革后，药品生产企业利润下降和竞争格局的改变，基本药物的供应及质量就很难得到保证。

（3）患者团体是弱势人群，处于被动的地位。我国医疗卫生领域最突出的问题之一就是医疗费用过高。而医疗费用过高的一个重要原因就是药费过高。作为一项保障群众用药安全的基本制度，基本药物制度的实施使患者成为受益人，但是最需要关注的弱势人群是信息最不对称和最没有组织的群体，在利益博弈中处于弱势。

从上述分析中可以看出，各利益相关者的动机、目标、实现方式各不相同，他们的目标能否与整体目标一致，对于实现基本药物制度的总体目标至关重要。利益相关者有着具体、法定的权力和利益要求。其各自的权力、立场，支持者、反对者的数量是影响一项政策的主要因素。处理好与各种利益相关者的关系，最主要的是正确识别和评价不同利益相关者在医疗卫生改革中的利益和权力，判断哪些是最可能被动员的、影响政策争论中权利平衡的群体并制定相关策略。只有在一个合理的制度安排下，建立新型的利益平衡机制，才能带来理想的客观效果。制度的推行是一个复杂的过程，是资源和利益重新分配和平衡的过程，是利益相关者之间通过协调、利益让渡和责任分担的过程，能否处理好利益相关者的问题，是基本药物制度能否成功实施的关键。

三、建议

要实现基本药物制度的目标，保证基本药物的可得性和可负担性，促进基本药物合理使用，协调各利益相关者，构建合理的利益分配格局是当务之急。

1.增强政府改革意愿，各部门通力配合，各负其责。国务院各部委应认识到新医改以及基本药物制度的重要性，以大局为重，不计较本部门的利益，通力配合，各司其职，责任明确，为了共同目标而不断努力。只有这样才有可能使医疗改革有所突破{5}。

2.建立激励相容的约束措施。良好制度的产生与确立的前提是存在共同利益，设计出激励相容{6}的制度。一个好的制度安排就是要看它是否给自利的个人以激励。政府制定基本药物制度时必须考虑执行者所采取的对策，制度的设计不能使医生、医院、药厂等方面的行为与政府的目标背道而驰。因为制度设计的政府行政部门具有独断性缺陷，较少兼顾改革牵涉各方的利益，从而导致医疗卫生领域中的相关方利益对立。

3.引入“善治”原则。所谓“善治”，就是使公共利益最大化的社会管理过程{7}。善治的本质特征，就在于它是政府与公民对公共生活的合作管理。“善治”的核心原则有二：其一是增进利益相关者广泛的参与性；其二是提高制度的公开透明性。

4.建立财政补贴硬性制度，打破部门利益和医院垄断地位，在坚持政府举办医院公益性的前提下，促进生产和流通环节的市场化竞争，充分的补偿可解决医疗机构合理用药的后顾之忧。由于取消“以药养医”势在必行，因此政府必须加大对医疗机构的财政投入，以弥补其经营收入的不足，从而提高其执行国家基本药物制度的内在动力。基层医疗卫生机构取消药品加成后减少的收入仅由财政一家补偿，尤其是地方财政来负担，会引起对地方财政补偿能力的担忧。因此，应采取建立财政补贴硬性制度为主，同时适当提高医疗服务价格和药事费，三管齐下。为了促进医疗单位积极使用基本药物，建议政府将基本药物使用率作为向医院发放财政补贴的重要依据。同时根据我国的经济现状，可考虑非基本药物加成10%以减轻地方财政的压力，最后逐渐实现医药分离。

5.充分发挥媒体的作用。正确的舆论可以直接传达、解释政府的政策和主张。基本药物制度实施过程中政府权力的运作、资源利用以及各相关者利益分配均涉及人民群众的根本利益，对政府加强监督的前提是让民众掌握情况。这中间，媒体就成了民众了解国家事务、实现对政府监督的主要渠道。另一方面，政府制定的一些相关配套措施不能得到很好的贯彻执行，一个重要的原因在于形形、各种形式的利益相关者联盟联合起来反对或者消极对待。媒体的报道能对这些行为起到一定的制约作用，这在客观上也有助于确保政府部门的工作处于良好状态之中。

参考文献：

{1}国家药监局.国家基本药物制度的主要目标包括哪些[EB/OL].

(2008-02-26).http：//www.sda.省略/WS01/CL0446/28068html

{2}刘宝,叶露.基本药物可获得的原因探讨[J].中国卫生事业管理,2008（3）：150-152

{3}叶露,陈文,应晓华等.我国基本药物生产流通使用中存在问题和成因分析[J].中国卫生资源,2008,2（11）：51-53

{4}邵瑞琪,左根永,赵丽.试论新医改形势下我国国家基本药物制度的建设[J].中国药事,2009,23（2）：139-143

{5}王迪飞,张新平,吕景睿.对我国基本药物目录制定与遴选原则的分析[J].医学与社会,2009,6（22）：14-16

{6}田国强.激励、信息与经济机制[M].北京：北京大学出版社, 2000：9-12

{7}俞可平.治理与善治.[EB/OL].[2009-11-02].www.省略/course/A1017/kecheng/12-3-5.htm

（作者简介：蔡庆福,厦门市第二医院财务副科长，厦门大学MBA，主要研究战略、事业单位财务等；李庆刚，厦门市第二医院财务科长 福建厦门 361021）

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