浅谈新生儿乙肝疫苗的接种以及其意义等

全球乙肝病毒感染迄今为止已达到20亿人，并且3．5亿人成为慢性携带者，每年都有接近100万人死于乙肝病毒感染导致的急慢性肝炎和原发性肝癌。我国是乙肝高发区，乙肝中H　Bs　Ag阳性率平均为9．8％，HBV感染率平均为57．6％。调查表明，我国现有慢性肝炎1200万例，每年因肝病死亡者约30万例，因肝病造成的直接经济损失为222．64亿元，间接损失及给患者和家庭造成的精神和心理损伤更是无法计算。因此，预防和控制乙肝长期以来一直是我国卫生防疫工作的重要任务。

乙型病毒性肝炎具有其特殊性，不仅由于它流行面广，感染率高，携带率高，而且有慢性化的倾向，并已确认80％肝细胞癌是由于乙型肝炎病毒所致。我国约有1亿人H Bs Ag阳性。乙肝病毒对人体的损害，不是病毒在肝细胞内复制的必然结果，而是通过机体免疫反应所引起的人体感染。

乙肝病毒侵入人体后首要出现的一项血清学标志之一是H Bs Ag。而且抗-H Bs是特异性的保护性中和抗体，它的出现表示体内的乙肝病毒被清除并能保护机体抗乙肝病毒的再次感染，在体内可保存多年。H Be Ag是人体感染乙肝病毒后继H Bs Ag出现的第2个血清学指标。它的阳性患者及携带者中H Be Ag与DNA聚合酶密切相关，故H Be Ag阳性说明血清中有乙肝病毒存在并有病毒复制，传染性强。抗一H Be是H Be Ag刺激机体而产生的相应抗体，抗-H Be阳性表示机体内乙肝病毒复制减弱，传染性降低，是预后良好的标志。

乙型肝炎的母婴传播是乙型肝炎传播的重要方式，也是高流行区H Bs Ag携带者存在的重要原因。孕妇体内的乙肝病毒可通过脐带传给胎儿、通过生产过程中胎儿损伤的皮肤传染给新生儿，生产后可通过乳汁传染。为了降低H Bs Ag携带者人数和乙型肝炎的发病率，阻断母婴垂直传播，防止婴幼儿携带H Bs Ag是控制和预防乙肝病毒感染的一个关键问题。

乙肝疫苗可分为血源乙肝疫苗和基因工程疫苗。后者包括酵母重组乙肝疫苗和中国仓鼠卵巢(CHO)细胞乙肝基因工程疫苗。由于乙肝血源疫苗H Bs Ag资源有限和容易造成生产环境污染，自1997年底在我国已经被禁止生产和销售。高质量的重组酵母乙肝疫苗自1996年已批量生产，其阻断HBV母婴传播的效果优于乙肝血源疫苗。

目前对新生儿乙肝疫苗接种的推荐方案为。0―1―6月龄全程免疫程序，10ug／次，(成人20ug／次)。但最近完成的一项对126名儿童第三针减量接种(接种剂量分别为10―2ug，10一Sug，10-10ug，20-2ug，20-5ug，20-20ug。)的追踪观察显示，T12(首次接种疫苗后12个月)抗体达到高峰，以后抗体水平逐步下降，9年中各组抗体水平(GMT)均相似(p>0．05)，第9年时GMT分别为7．6、6．4、9．9、6．1、9．7、5．4，HBV人年感染率差异亦无显著性(p>0．05)，疫苗保护率各组均大于75％。疫苗初种第3针减量不影响疫苗近、远期效果。

新生儿乙肝疫苗免疫效果的影响因素：

(1)对乙肝病毒携带者母亲的新生儿接种乙肝疫苗随访24个月，18％(32／178)出现免疫失败。并且随着母亲血清H BsAg，H Be Ag的升高，其新生儿发生免疫失败的危险性升高。

(2)血源乙肝疫苗经上臂三角肌注射的免疫效果优于经臀大肌注射。

(3)用酶联免疫法对、1000名学龄前儿童H Bs Ag及相应抗体进行检测的结果显示，出生后立即接种的儿童产生抗体率为98．4％，出生6个月至1年接种的儿童产生抗体率为88．9％，3年以内未接种乙肝疫苗的儿童无1例产生抗体，而且H BsAg携带率为39．5％。结果发现新生儿开始接种乙肝疫苗的时间越早，预防效果越好。新生儿在出生后的24h内接种乙肝疫苗，能有效控制HBV的母婴传播。

许多孕妇都是乙型肝炎病毒的携带者。乙型病毒性肝炎对人体危害性较大，而且具有传染性，其传播途径复杂，主要以血液为主。大量流行病学资料表明，母婴传播是构成乙型肝炎高流行区的重要传播途径。婴儿出生后即对病毒性肝炎易感，约1／3的婴儿感染是通过母婴传播。新生儿感染HBV，则将有90％可转为慢性H Bs Ag携带者，因此，乙肝的传播已成为影响人口素质的重要问题。母婴传播乙型肝炎的几率与母体血液H Bs Ag和H Be Ag阳性有关。为了有效预防和阻断乙型肝炎病毒的传播，注射乙肝疫苗是最根本、最有效的措施。

浅谈普通内科的必要性

张烈光

当前，在我国经济飞速发展的情况下，许多医院为确保自己的生存和发展，内科采用了以器官分科，划分为各三级学科，如肾脏、心脏、呼吸、消化、内分泌等。一些二级医院也将内科进一步分为专科及其亚科，并鼓励其开展高、新诊治手段。还有一些医院正在效仿。故普通内科在医院内的定位问题引起了人们的普遍关注。

从学科发展的历史来看，在上个世纪的前半叶，大内科是普遍存在的科室，即使在大的教学医院，内科学系下面也不设分科。大约在第二次世界大战后，医学科学有了蓬勃的发展，大内科下面的专科开始出现。专科的设立无疑推动了临床医学的发展，为广大的患者带来巨大的益处；今后专科仍然是开展专项研究、应用先进的技术和设备治疗特定患者的科室。与此同时，各类的“专家”出现了，而“专家”的桂冠却吸引了众多的学子和医生把它作为奋斗的目标。 内科由于它的范畴广阔，无人能够具有如此广博的知识，因而很难称得上“专家”。

人是一个有机整体。某一症状可由不同系统、不同器官的疾病所致，同系统、同器官的疾病可产生不同的症状和体征，如甲状旁腺腺瘤(或癌)引起的原发性甲状旁腺功能亢进症，可因高钙血症以疲乏、食欲减退，恶心．便秘等极具“普通”的症状就诊，也可因反复泌尿系结石和感染，或骨痛，或消化性溃疡等问题分别就诊于肾内科、风湿内科或消化内科，最后可能由内分泌内科检查确诊后转普通外科治疗。专科医生虽然在专科方面有一定优势，但对除此之外的领域却涉猎甚少，面对并非单病种的患者，他们常不知所措，最后不得不依赖于综合性医院的帮助，有的甚至需要转院治疗。有些专科医院的医生在长期的医疗实践过程中由于受工作环境的影响，自觉或不自觉地养成了只注重于患者的专科情况而忽略了患者的整体情况的习惯，最终酿成严重后果。所以基层内科医生应该不断更新完善扩展普通内科知识，建立将相关知识互相联系的意识，提高综合分析问题解决问题的能力。

随着医学理论的突破、 医学技术的发展、 医疗器械的进步和药品的增多，使许多疾病的诊治更加专业化和细微化，从而提高了疗效。但是并非所有的疾病和健康问题都需要专科医生，只有10％的疾病需要在专科治疗。

世界卫生组织(WHO)的一项全球性调查表明，真正健康的人仅5％，患有疾病的人仅占20％，而75％的人处于亚健康状态。WHO同时指出：未来的医疗服务应逐步转向以全科家庭医疗为主，各国应大力培养全科医生。普通内科医生更是大众需要的医务人员。因为他们不只是被动地治疗患者，更肩负着预防疾病、促进健康和提高生命质量的任务。另外，与社会和行为因素相关的非传染性疾病如心血管疾病、糖尿病和肿瘤等的日益增多，严重威胁人类的生命和健康。由于上述疾病存在多器官和系统的损伤，有时专科医师不能熟练驾驭总体情况，只有普通内科医师才能从整体上考虑患者的全面情况，给子更好的照顾。以点带面，在其他很多病情诊断和治疗方面，这就是专科医生知识局限性和普通内科医生优势的体现。

内科是一个涉及面广和整体性强的临床学科，是其他临床学科的基础，内科基本知识和技能的掌握是任何一名合格医生必备的条件。因为人是很复杂的整体，而医师的服务对象是有独特生理、心理特征的人，医生重要的职责是通过对服务对象进行各种检查后做出诊断，必要时进行适当治疗。在疾病的诊断和治疗中，医生知识的广博性是很重要的。例如，面对同一发热的患者，内科医师可以在排除其他类似疾病的基础上，有针对性地进行化验检查，节约化验费用和缩短明确诊断的时间，并减少误诊的机会。内科医师虽然不如专科医师那样有非常专业的知识，但在综合性治疗中可能更具有优势，况且在患者诊断明确时可以转诊到专科医师处，享受专业化的处理后再转回来。而医学生临床思维的培养也需要有一个内科的大环境，因为正确临床思维的建立有赖于丰富的内科专业基础知识。因此年轻医生到基层医院工作的前两年内应采取全医院轮转科室，使他们的书本知识得到很好的运用和提高，最终成为高素质的全科医生。

至今，虽然大内科各专科(如心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾内科、血液内科、内分泌内科及风湿内科)已蓬勃发展，但由于设备不足和人才缺乏，各三级学科很难有所发展，反而造成患者就诊不便和医生及医学生内科能力培养的不足。一些专科医院如肿瘤医院、眼科医院和结石病医院等专科医院目前已快到了山穷水尽的地步，不得不与当地的综合性医院相合并，或者干脆自己走上所谓“大专科、小综合”的发展道路。所以大内科的建制始终存在，其职能不仅是协调教学和分配日常工作，且在培养人才、协调和推动学科建设中起重要作用。

现代医学科学的发展使学科越分越细，内科学属下的三级学科独立性越来越强，这是学科发展的必然趋势。内科领域广泛，专科发展迅速，观念日新月异，要想成为大内科专家较为困难。即使一名普通内科医生，也必须定期到专科轮训，才能不断更新概念，适应医学发展。其实，大内科建设如能明确定位，与三级学科发展并不矛盾，尤其是在大型的综合型教学医院。脱离专科的大内科属于一种不先进的大内科，然而纯粹的专科却无法应付复杂的病情，这样实际是专科不专，所以，目前的医学发展的要求需要专科和大内科达到有机的结合。虽然具有标志性的临床特色来源于专科发展，但大内科各专科优势互补有益于促进学科建设。大内科培养有良好内科学基础的临床医生，向三级学科或普通内科输送人才，是学科建设和专科发展的基础。也许经过大内科严格培训的住院医生需要晚几年才能成为一名合格的专科医生，但大内科的系统训练将使他们终生受益。