腹腔镜治疗十二指肠球部溃疡30例临床分析

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下高选择性胃迷走神经切断术(LHSV)治疗十二指肠球部溃疡的应用。方法 应用腹腔镜下修补溃疡穿孔,超声刀游离胃迷走神经并行高选择性切断治疗十二指肠球部溃疡患者30例。结果 30例患者患者均获得治愈。结论 LHSV治疗穿孔性十二指肠球部溃疡,具有创伤小,恢复快,效果好等优点,是治疗十二指肠球部溃疡穿孔的一种良好方法。

【关键词】十二指肠球部溃疡;腹腔镜;高选择性胃迷走神经切断术

消化性溃疡是临床常见病和多发病,经典的胃部分切除术治疗消化性溃疡在欧美国家已很少用,目前腹腔镜微创技术已在临床上得到广泛应用,为进一步探讨腹腔镜高选择性胃迷走神经切断术的操作方法和治疗效果,笔者选择30例具有典型十二指肠球部溃疡病史,且反复消化道出血的患者行高选择性胃迷走神经切断术,结果所有患者近期症状明显改善,25例症状消失,胃镜检查溃疡愈合。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2005年3月至2009年7月经我院确诊的十二指肠球部溃疡30例,在腹腔镜下进行溃疡穿孔修补后再行高选择性胃迷走神经切断术,术中证实均为十二指肠球部溃疡急性穿孔,其穿孔时间均在8 h以内,穿孔直径0.5~1.0 cm,腹腔脓性渗液300~1000 ml。

1.2 手术方法 患者均选用全身麻醉,取仰卧位,头端抬高15°,两腿分开,术者位于两腿之间,使用00腹腔镜,放置5个套管,即3个10 mm分别位于脐部,剑突下,左肋下腋前线处,分别用于放置腹腔镜和用于主要操作孔;2个5 mm套管位于右侧肋缘下锁骨中线处和左侧肋缘下腋前线处,作为辅助操作孔。经两个5 mm套管可置入拔杆和无损伤抓钳,用于牵开肝左叶和抓持胃壁等组织显露手术野,经剑突下主操作孔用持针器进行溃疡穿孔修补,沿十二指肠纵轴横行“8”字缝合关闭穿孔,将一带蒂大网膜缝合固定于穿孔部位,然后用大量生理盐水反复冲洗腹腔并吸尽冲洗液。

用超声刀切开小网膜囊,沿右侧膈肌脚边缘向上解剖至食管下段,于贲门上方以超声刀横行切开食管前腹膜,沿腹膜下分离显露食管前壁,迷走神经前干紧贴食管前壁下行,仔细将迷走神经前干与食管前壁分开,用一根不吸收线穿过做牵引,再沿右侧膈肌脚边缘向上解剖至食管下段,分离显露迷走神经后干,也用一根不吸收线穿过做牵引,右侧膈肌脚为辨认迷走神经后干的重要解剖标志,然后距幽门约6 cm处开始,以超声刀沿胃小弯向上逐次离断分部到胃的迷走神经分支及随行的血管分支,如此向上分离直至贲门上5~7 cm。于近贲门处提起迷走神经前干的牵引线向右侧牵拉,切断神经与食管段的联系,并保证迷走神经前干不被损伤。

在术中有时可于肋缘下肝圆韧带右侧用大号带针缝线自腹外刺入,然后绕至肝圆韧带左侧缘再穿出腹壁外,用于牵拉肝脏和显露小网膜区,以利术中操作。

2 结果

本组手术均成功,无中转开腹手术者。手术时间2.5~3 h,平均2.7 h,术后留置胃管24~48 h后开始进流质。术后翌日下床活动,术后5~7 d出院。本组无手术死亡病例,随访3~24个月,其中25例患者溃疡症状消失,复查胃镜溃疡愈合,无肠粘连及肠梗阻等并发症。5例知觉症状明显减轻,配合药物治疗1年后症状消失,复查胃镜溃疡愈合。

3 讨论

十二指肠球部溃疡穿孔是腹部外科常见的急腹症,迷走神经切断术是其外科治疗的方法之一。通过切断支配胃壁细胞的迷走神经相的胃酸分泌作用来治疗十二指肠溃疡,完全切断支配壁细胞的迷走神经以最大程度降低泌酸是关系到手术效果的最重要因素。

腹腔镜溃疡穿孔修补术由于保留了胃的完整性,也就保留了胃电起搏点,使胃远端的异位起搏点受抑制,从而使得胃点节律得以维持最好的状态,同时,由于保留了“鸭爪”神经,使胃窦部的G细胞分泌胃泌素的功能保持较好水平,而胃泌素可以提高胃慢波点位频率,明显增强胃窦收缩运动[1],胃的完整性还使胃肠道管壁的内在神经网络的完整性得以保持。腹腔镜视野广泛和清晰放大的功能,为术者展现了整个腹腔内的情况,能够仔细,清楚地观察腹腔内各脏器有无其他病变,对胃肠道的干扰小,腹腔清洗彻底,最大限度地清除十二指肠球部溃疡穿孔后漏出到腹腔内的消化液,减少了手术本身对患者造成的创伤,减少了肠粘连和肠梗阻的发生率,对手术后的胃肠功能的尽快恢复起到很好的作用。在本组许多病例中我们发现腹腔内漏出的消化液大于300 ml时,在胃底与左膈肌和盆底之间往往有较多液体存留,如不予以清洗,则造成术后体温较高,肠蠕动恢复缓慢,或形成腹腔,盆腔脓肿。

传统开腹消化道溃疡穿孔修补术术后远期有存在一些严重的并发症,如消化吸收功能障碍贫血,反流性食管炎,尤其是毕II式手术残胃癌发生率高达5%~8%。因此胃大部切除术不是并不是理想的手术。腹腔镜溃疡穿孔修补术具有损伤小,痛苦轻,腹腔干扰小,胃肠功能恢复快,术后并发症少等优点,具有广泛临床应用前景[2,3]。但它并不意味着能够完全代替开腹手术。我们认为,下列情况时应选择开腹手术:穿孔较大(>1 cm)或疤痕,;后壁溃疡;穿孔周围肠壁水肿明显;溃疡穿孔合并出血;恶性肿瘤合并穿孔。

1982年Taylar1等报告了迷走神经切断术和胃小弯前壁浆肌层切开缝合术。迷走神经切断术切断术的方法很多,高迷走神经切断术切断术是基本术式,只要规范操作,坚持切除要点防止分支遗漏,提高疗效减少复发是可以保证的[4]。笔者采用超生刀在靠近胃小弯处离断迷走神经干分部至胃壁的分支,损伤胃壁的机会极少,不需要重新缝合胃小弯侧浆肌层及浆膜层,大大缩短了手术时间,简化了手术操作。腹腔下用生物胶行穿孔粘合,用大网膜填塞修补等,为腹腔镜下溃疡穿孔的治疗提供了更多的方法。随着手术器的改进和经验的积累,各种迷走神经切断术的出现和改进,外科治疗十二指溃疡的观点发生了根本的改变,使之成为外科治疗十二指肠溃疡的主要方法。腹腔镜下迷走神经切断术会逐渐得到广泛开展。

参考文献

[1] 梅运清,程邦昌,周久华,等.高龄患者食管贲门癌的手术治疗.同济大学学报:医学版,2005,26(5):87-88.

[2] KatKhouda N.Mavor E.Mason RJ,et al.Laparoscopie repair of perforated duodenal ulcers:outcome and efficacy in 30 consecutive patients.Arch Surg,1999,134(8):845-848.

[3] Druart MI.Van Hee R.Etienne J.et al.Laparoscopie repar of perforated duodenal ulcer.A prospective multicenter clinical trial.Surg Endose,1997,11(10):1017-1020.

[4] 郑英键,王文龙,尹美蓉,等.改良GOLLGHER高迷走神经切断术切断术治疗消化溃疡病;附217例报告.中国普通外科杂志,2003,12(7):483-485.