颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血

摘要：本文就颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血进行了研究探讨，并做如下报告。

关键词：颅内血肿微创清除术 高血压脑出血

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.179

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0132-01

高血压脑出血是急性脑血管病死率最高的疾病，内科治疗的总病死率达50%左右，是严重危害人类健康的疾病，目前国内外治疗高血压脑出血的方法很多，疗效不一。我院自2000年6月-2003年2月应用CT立体定位微创穿刺治疗高血压脑出血108例，疗效显著，现报告如下：

1 一般资料

本组患者共108例，男性72例，女性36例，年龄52～79岁，平均年龄64岁，70岁以上55例。均有高血压病史。临床表现：神志清36例，意识模糊41例，浅昏迷53例，中深度昏迷13例，一侧瞳孔散大38例。双侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔缩小12例。颅内CT显示出血量40―130ml，平均89.5ml，其中大于100ml 39例。出血部位右侧基底节52例，左侧基底节区44例，左顶枕叶12例，血肿入一侧脑室34例。破入双侧脑室42例。GCS评分：3-5分26例，6-9分47例，10-12分35例。

2 手术方法

依据CT摄片之基线层距等参数，选择血肿量大层面为穿刺面，确定穿刺点，选取适当长度的YL-Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎刺针。避开重要结构及功能区，无菌操作局麻下，钻头套入穿刺针内旋紧钻尾螺丝固定在一起，钻杆尾端接电钻，将钻针一起送入血肿中央，退出钻头后，内径3mm不锈钢穿刺针固定于颅骨上，尾端以盖帽封闭，侧孔接引流管后抽吸血肿，对液态血肿尽量缓慢吸净，而对固态者则抽吸1/2时停止，向血肿腔内注射含有尿激酶2-3万u生理盐水5ml关闭液化血块，保留3-4小时后开放引流。反复多次冲洗，血块大可用血肿粉碎器粉碎血肿后液化引流，血肿破入脑室者可以引流出血性脑脊液，破入双侧脑室并铸型可以行单侧或双侧脑室穿刺引流，必要时放腰大池引流3-5天拔掉。术后随时复查CT，根据血肿残余量决定可时拔针，一般穿刺针保留3-5天，最长一周。拔针后，钻孔缝合，预防脑脊液漏。

3 治疗结果

本组微创血肿引流时间最短8小时，最长为7天，术后定期做CT复查，经CT证实24小时血肿完全清除40例，半量经上血肿排除61例，48小时完全清除92例。8例再出血CT证实后再次抽吸、冲洗、引流，症状好转。11例死亡，2例死于肺内感染，9例死于MOF（多脏器衰竭），病死率10.2%，86例患者术后3个月随访功能恢复采用日常生活能力（ALP）分级，Ⅰ-Ⅱ级45例，Ⅲ-Ⅳ级35例，Ⅴ级6例。

4 讨论

4.1 手术方式。高血压脑出血约占急性脑卒中10%左右起病急骤，死亡率高40-60%，后遗症重，开颅血肿清除手术损伤大，对深部特别是丘脑及重要功能区的血肿清除较困难。术后病死率高达20%左右[1]，并生存者重残率高达40%以上。我院应用YL-Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针[2，3]，CT立体定位[4]行微创术治疗高血压脑出血，具有定位准确，创伤小，操作简便等微侵袭外科的特点，且能及时清除血肿，减轻脑受压，降低颅内压，减少病死率和致残率。挽救患者生命，提高生存质量。

4.2 手术及时机选择。对于高血压脑出血手术适应症，文献报告不一，我们主张对幕上血肿量30ml以上，幕下10ml以上，有进行性意识障碍加重主张手术治疗，年龄不限。一般在8-48小时内实施微创血肿清除术。文献报告血肿清除应在血肿造成不可逆转损害之前穿刺治疗，减少残率。本组超早期手术64例，无一例死亡，事实证明超早期手术术后昏迷时间缩短，并发症少，预后恢复良好。对于深昏迷，双侧瞳孔散大，可选择微创手术，从死亡病例中抢救生存者。

4.3 术前及术后血压的控制。控制血压是保证手术能否成功的关键，对术前高血压的患者应采取控制性降血压治疗，如肌肉注射利血平或应用微量注射泵注入硝普钠，压宁定等，并监测血压，使收缩压保持在平时收缩压的2/3值，本组有4例因术后血压波动明显所致再出血。

4.4 术后症发症处理高血压脑出血术后病发症有：再出血、肺内感染、消化道出血、肾功能衰竭、MOF。

4.4.1 防止再出血再出血原因是术后血压明显升高而引起，术后控制血压是关键，如有再出血可以采取静点2ku立止血，并从引流管向血肿腔内用肾上腺素1mg加冰盐水500ml反复冲洗致清。

4.4.2 肺内感染对于昏迷3-5天能清醒者，我们主张早期气管切开，保持呼吸道通畅，同时监测氧饱和度，预防性应用抗菌素治疗。

4.4.3 消化道出血多数是重型高血压脑出血病人，其出血部位常累丘脑下部、脑干等部位引起下丘植物神精中枢功能紊乱所致[5]。本组出血为52%，具体做法：静脉使用络塞克或法莫替丁，出血量大也可用付肾加冰盐水注胃管，或鼻饲凝血酶、氢氧化铝凝胶等。

4.4.4 肾功能衰竭及多脏器衰竭（MOF）。患者术后早期限制输液量，用药种类多可以加重肝肾功能的损害，特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害。术后应注意肾功能的监测及尿量观察、预防肾功衰竭发生。本组9例死于MOF，所以应及时诊断并调节水、电解质及酸碱平衡，必要时做人工透析治疗。

参考文献

[1] 王忠诚，神精外科学，第一版，武汉：湖北科学技术出版社，1998，690

[2] 贾保祥，孙仁泉，顾征等，穿刺射流及液化技术治疗高血压出血的初步报告，中国神精精神疾病杂志1996，72（4），233

[3] 郎国林，陈以荣，韩世福等，CT定位脑内血肿锥孔抽血治疗，中华神精外科，1996，2，238

[4] 陈柄光，高血压脑出血立体定位穿刺吸引术大连医学院学报，1991，12，56

[5] 裘法祖，外科学，人民卫生出版社，（第四版），256