腹腔镜在腹水诊断中的应用

摘要：目的 探讨腹腔镜探查对腹水的诊断价值。方法 回顾性分析2009年1月～2014年6月对26例不明原因腹水患者行腹腔镜探查活检术的临床资料。结果 26例腹腔镜探查活检术均顺利完成，确诊24例。其中结核性腹膜炎10例，腹膜间皮瘤3例，转移性腺癌4例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，肝硬化3例，未确诊2例。结论 腹腔镜探查对于不明原因腹水的病因诊断具有安全、高效、创伤小、确诊率高等优点，值得临床推广。

关键词：腹腔镜；腹水；诊断

腹水多由肝硬化、结核、肿瘤等病因引起，通过病史、临床表现、实验室检查、影像学资料常能明确诊断，但仍有一些不明原因的腹水患者难以明确诊断。日渐成熟的腹腔镜技术被用来诊断不明原因的腹水是一种安全有效的方法[1]。我院自2009年1月～2014年6月应用腹腔镜对26例不明原因腹水患者行腹腔镜探查+活检术，临床上取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组26例中男9例，女17例。年龄20～76岁，平均44.2岁。临床表现：腹胀24例，乏力20例，腹部隐痛不适17例，纳差16例，盗汗8例，低热5例，消瘦7例。病程7 d～4个月，平均28 d。腹部体征为移动性浊音阳性21例，腹部轻度压痛18例。所有患者均经PPD试验、肿瘤标记物、腹部B超、CT检查，并行腹腔穿刺抽腹水化验常规、生化、培养、脱落细胞学检查，部分患者行胃镜、结肠镜、消化道钡餐等检查，均明确腹水存在，但不能明确腹水原因。

1.2方法 气管插管全身麻醉，取仰卧位，脐下或脐上穿刺建立二氧化碳气腹，设气腹压为10～12 mmHg，置入10mmTrocar。术前影像学检查怀疑脐下有粘连者，开放法置入Trocar。腹腔镜观察整个腹腔，根据镜下所见，选择2个5 mm切口置入Trocar，导入器械。缓慢吸出腹水，详细检查组织器官及腹水情况，并了解有无粘连及转移结节。选择壁层腹膜、大网膜、肠系膜等典型病灶取材2～4块，送病理学检查。术中注意严密止血，并应用温蒸馏水反复冲洗套管及切口皮下以防肿瘤种植，缝合切口。

2 结果

26例腹腔镜探查+活检术均顺利完成，其中5例开放法置入Trocar，腹水量600～7000 ml，腹水均为渗出性，淡黄色18例，淡血性6例，草绿色2例。术后病理、免疫组化检查，确诊24例（确诊率92.3%）。病因中结核性腹膜炎10例，腹膜间皮瘤3例，转移性腺癌4例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，肝硬化3例，未确诊2例。中位手术时间25 min，平均出血10 ml；均无手术并发症发生。

3 讨论

腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。其形成病因众多，临床表现各异，主要有心、肝、肾脏疾病以及结核性腹膜炎、肿瘤性等，根据病史、实验室检查和各种影像学资料，多数患者能够明确病因诊断[2]。

但是有一些疑难性腹水明确病因非常困难，而这一部分多是结核性或肿瘤性，均需早诊断、早治疗。事实上，目前临床上并没有一种特异性指标或实验室检查能够明确腹水病因[3]。由于目前结核表现多不典型、肿瘤标志物缺乏特异性、腹水细胞学检查阳性率低、腹膜活检精确度差、彩超CT仅能明确实质性脏器有无疾患，在做了大量实验室、影像学和胃肠道检查后，其确诊率不超过40%，而腹水的结核杆菌培养需要2个月以上，其阳性率仅35%[4]。CA125在恶性肿瘤与结核的鉴别异性低，在许多良恶性疾病中均呈高表达，孙敏等[5]发现结核性腹膜炎患者经正规抗痨治疗6个月后血清CA125明显降低，提示CA125作为一种判断良恶性腹水治疗效果的评价更合适。部分恶性肿瘤患者经诊断性抗结核治疗后，会有腹水减少、腹胀减轻等有效表现，加之抗结核药物本身的毒性作用，故而我们不建议对不明原因的腹水行诊断性抗结核治疗。

腹腔镜探查+活检术是腹水病因诊断的有效手段，可以达到开腹探查同样的效果，且创伤明显减小，利于患者恢复 [6]。腹腔镜探查对病灶的分布及病情进展程度有直观、明确的了解，并可直视下多处取材，送病理检查，确诊率高，本组确诊率达92.3%。

该手术应注意以下几点：①Trocar的选择：第一个Trocar我们多数在脐上或脐下直接置入Trocar，但对术前影像学检查怀疑脐下有粘连者，宜开放法置入Trocar，且不必拘泥于脐周；第二、三个Trocar 根据具体情况酌情选择部位[7-8]；②术中一边充CO2，一边排腹水，根据需要决定吸出腹水的量；探查要仔细而全面，无损伤肠钳钳夹肠管时动作轻柔，避免损伤水肿的肠壁组织；③组织活检方面，壁层腹膜是首选位置，也可选择大网膜和肠系膜，注意选择典型病灶，并取材足够大，多点取材，以增加病理确诊率。取出标本时一定要通过Trocar取出，不能与穿刺孔直接接触，避免肿瘤种植转移；④术中怀疑为恶性病变者，可放置腹腔引流管，有利于术后腹腔灌注化疗。常规腹腔引流管较粗，不宜长期留置，而且术后多被包裹，引流不畅，有时腹水会从引流管周围渗出，不利于护理。我们应用中心静脉留置管置于盆腔，效果满意。

腹腔镜检查操作安全，手术创伤小，术后恢复快，其病死率仅率为0.0%～0.7%[9]，远低于剖腹探查术的风险。但其毕竟是一项创伤性检查，常需要在全麻下进行，并有其局限性，如对实质性脏器内部、腹膜后器官、胃肠道粘膜等病变，发现病灶和取活检都有一定困难。所以我们认为，对原因不明的腹水，应果断行腹腔镜探查术，但后者不能代替常规检查。

综上所述，腹腔镜探查能直视下观察腹腔、取材病检，对不明原因腹水病因诊断具有安全、高效、创伤小、确诊率高等优点，而且学习曲线短，值得推广。

参考文献：

[1]Yoon YJ， Ahn SH， Park JT， et al. What is the role of diagnostic laparoscopy in a gastroenterology unit？ [J].J Gastroenterol，2007，42（11）：881-886.

[2]祁亚斌，高校奇，金雷，等.腹腔镜探查术诊治不明原因腹水的价值（附35例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：380-381.

[3]张超，王旺河，张辉，等.腹腔镜对不明原因腹水的诊断价值 [J].中华消化内镜杂志，2009，26（6）：316-317.

[4]Salky BA， Edye MB. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain sydromes [J].Sury Endosc，1998，12：911-914.

[5]孙敏，李恒，黄东.腹腔镜联合肿瘤标记物检测在诊治疑难性腹水中的应用[J].现代肿瘤医学，2013，21（3）：615-617.

[6]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：197.

[7]张剑，李临海，龚昆梅，等.局麻下腹腔镜检查对不明原因腹水的诊断价值（附46例报告）[J].中国微创外科杂志，2012，12（5）：429-430，433.

[8]曾长青，黄良祥，严茂林，等.腹腔镜探查对不明原因腹水的诊断价值[J].中华胃c外科杂志，2010，13（4）：299-300.

[9]张澎田，于中麟.腹腔镜诊断价值的再评估[J].中华消化内镜杂志，2000，17（5）：2611. 编辑/周芸霏