重度颅脑损伤气管切开的护理干预

摘要：目的 做好气管切开及插管的特殊护理，提高抢救成功率。方法 实施病室清洁、湿化的一般护理；呼吸道湿化、抗感染、套管护理、通畅气道、切口护理、拔管护理等特殊护理；暗示、沟通、安慰等心理护理。结果 严格操作规程，技术水平过硬，护理细致到位，有效提高了气管插管的抢救成功率。结论 气管切开插管是抢救重度颅脑损伤的首选措施，实施护理干预是保证气管切开插管成功的关键环节。

关键词：颅脑损伤 气管插管 护理

中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0040-02

重度颅脑损伤患者易出现呼吸道梗阻。由于呼吸中枢损害，呼吸分泌物多而黏稠，舌根后坠等原因，常致呼吸道不通畅，呼吸功能严重受损。气管切开是重度颅脑损伤患者的抢救措施之一，做好气管切开的护理，减少肺部并发症的发生，有效保持气道通畅，维持良好气体交换，对减少脑部缺氧所致的继发性脑损伤起着重要作用[1]。我科自2007年1月至2008年12月通过对48例重度颅脑损伤气管切开护理收到满意的效果，护理体会如下：

1 临床资料

48例患者均经头颅CT确诊，男36例，女12例，年龄5岁～68岁，平均42岁。其中38例经手术、10例非手术治疗，均行气管切开，带管时间最长121天，最短10天，平均62天，除8例因特重度颅脑伤、脑干出血、消化道出血、肺部感染，抢救无效死亡外，其余全部治愈出院，收到了较满意的效果。

2 护理方法

2.1 一般护理

气管切开的患者在不能拔管的情况下，气道长期开放易造成感染，所以病室清洁和湿化至关重要。

2.2 人工气道护理

重度颅脑损伤患者气管切开后，虽然及时地解决了通气问题，但同时也增加了细菌入侵途径。空气通过气管套管而进入下呼吸道，气道的过滤和湿化功能丧失。进入下气道的气体湿度降低，造成气道干燥，气道内分泌物黏附在纤毛上，纤毛运动作用减弱，分泌物不易排出，是导致气道抗感染力明显下降，细菌入侵机率大大上升的关键所在。护理好人工气道有利于稀释痰液，使痰液易于排出，保持呼吸道通畅，防止感染[2]。

2.2.1 呼吸道湿化：脑外伤后特别是昏迷病人咳嗽、咳痰能力下降，过度通气，吸氧，人工气道呼吸，加之脱水治疗，均致气道分泌物黏稠，不易排出，因此气道湿化十分重要[3]。常用地塞米松、庆大霉素和α-糜蛋白酶雾吸，一天三次，必要时加入氨茶硷。根据痰液细菌培养及药敏试验选相应抗菌素加入湿化液或适宜气管内滴入，以增强抗菌消炎效果，防止肺部感染。气管套管上覆盖双层湿纱布，以免进入异物及保持温度。

2.2.2 套管护理：气管套管可因咳嗽翻身，套管系带过松而脱出，致呼吸困难，危及生命。故要选择适当型号的套管。气切后注意观察伤口有无渗血、出血及呼吸困难等现象。套管系带松紧适度，翻身时防止气管套管扭曲。气管切开后要每日二次清洁内套管，以防止分泌物附着并干结于套管内壁，使套管阻塞，引起呼吸困难。

2.2.3 保持呼吸道通畅：吸痰是气管切开后护理的关键，尤其对分泌物较多的患者，吸除分泌物是一项主要治疗措施。

2.2.3.1彻底清除口鼻腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液等。床旁置无菌盘，每日更换一次，吸痰管用一次性的，吸痰时将口鼻腔内吸痰管和气管内吸痰管分开用，防止口鼻腔内的细菌带入气管内。吸痰时，动作应轻柔，防止黏膜损伤。为避免吸痰引起的低氧血症，吸痰前后给予吸入纯氧1min～2min或吸痰时持续吸氧，患者颅内压较高时，应缩短吸痰时间，一般不超过10s，吸引动作要轻柔，以免刺激引起颅内压增高[4]。

2.2.3.2 定时翻身、拍背帮助排痰。每1～2小时一次，预防褥疮发生。通过拍背震动病人背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，利于排痰。拍背时面对病人随时观察面色、呼吸等情况。

2.2.4 切口护理：气管切开后，随时观察切口有无渗出、皮下气肿，缝线有无松脱现象。 每日用酒精消毒局部伤口一次，然后用4层厚的无菌纱布覆盖。平时切口敷料随时更换。

2.2.5 拔管护理 准确掌握拔管时机，患者呼吸平稳，缺氧纠正，咳嗽吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，无发热或造成气切的原发病治愈即可拔管。防止因长期戴管发生溃疡、肉芽甚至瘢痕形成。拔前要试堵管，并逐步进行。先堵1/3观察24～48小时，如无呼吸困难可堵塞1/2管腔，全部堵管24～72小时，无呼吸困难即可拔管，拔管后颈部伤口用多层凡士林纱条及敷料覆盖

2.2.6 基础护理：气切的安全和并发症的预防取决于周密的观察、细致的护理。故T、P、R、BP、瞳孔、神志的观察，口腔护理，皮肤护理等是病人痊愈的基础工作，不可忽视。

2.2.7心理护理：注意与患者非语言交流，并与其家属取得合作，使病人有安全感、信任感，树立战胜疾病的信心，积极配合各项检查和治疗工作，使病人早日康复。

3 讨论

重度颅脑损伤患者意识障碍、反射迟钝、加之气管切开后因声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效的咳嗽。呼吸道分泌物易于积聚阻塞呼吸道，而出现气道阻力增高、通气不畅进而导致呼吸功能障碍，加重脑缺氧。而肺部感染的危险随吸痰次数的增加而增加[5]。术后要密切观察患者的呼吸、体温、脉搏和血压，如果出现呼吸困难，呼吸快、喘鸣，吸痰无法缓解，要立即查找原因，随时处理。气管切开后，套管的清洁消毒和无菌操作不严格就会使感染源侵入呼吸道，导致呼吸道感染。高效的管道护理并辅以气道湿化及吸引，可减少并发症的发生[6]。喷雾给药有助于药物的均匀分布，以无菌蒸馏水为湿化液，对气道无刺激，在湿化液中加入沐舒坦、地米松、氨茶碱、敏感抗菌素等预防继发感染。对于昏迷患者，容易造成坠积性肺炎，应给予平卧与侧卧交替采用，按时翻身拍背，防止并发症的发生也是保证气道通畅，防止诱发和加重病情的重要措施。因此在工作中医护人员应积极配合，细心观察，及时总结经验教训，严格执行无菌技术操作，不断提高医护人员的技术水平，加强工作责任心，发现问题及时处理，以少或避免并发症的发生，促进病人康复。

参考文献

[1] 曹丽,重度颅脑损伤患者气管切开的护理[J].实用医技杂志,2007,12(14)34.

[2] 黄益群.重型颅脑损伤患者气管切开术后的护理[J].福建医药杂志,2008,2(30).

[3] 江基尧,朱诚主编.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999.370.

[4] 余莉,曾劲松.急性重度颅脑损伤患者早期机械通气的临床研究[J].护理研究,2002,16(3):135.

[5] 余琬如,淑许琴.机械通气患者肺部感染相关因素分析及护理对策[J].实用护理杂志,2001,17(9):7.

[6] Kathleen YK.Tracheostomy tube changes to prevent for mationof granulation tissue Laryngoscope,2003, 113(1): 1～10.