宫腔镜下手术治疗子宫粘膜下肌瘤37例临床分析

【中图分类号】 R73 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)05－0070－02

【摘要】目的应用宫腔镜手术治疗各种类型的粘膜下子宫肌瘤，并评价该手术的疗效及其安全性。方法因异常子宫出血经宫腔镜联合B超检查，诊断为粘膜下子宫肌瘤，而行经宫颈子宫肌瘤切除手术或同时行经宫颈子宫内膜切除手术者8例，粘膜下子宫肌瘤中有蒂20例，无蒂肌瘤体积小部分（＜50%）在肌壁间13例，无蒂肌瘤体积大部分在肌壁间（>50%）5例。术后随访3-30个月。根据术后月经改善情况，剩余肌瘤有无增长，是否再次手术等疗效分为满意和不满意。结果应用宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤，术后满意率为97.1%，有蒂和无蒂小部分位于壁间肌的术后满意率100%，5例有生育要求者3例妊娠分娩。有蒂大部分位于壁间肌者切除范围＞70%4例。术后随访残余肌瘤不再增长。全部手术无一例并发症发生。结论治疗粘膜下子宫肌瘤，宫腔镜手术是最佳选择。正确选择手术适应证，提高手术质量，严格B超监测是提高术手后疗效和手术安全的保障。

【关键词】粘膜下子宫肌瘤 宫腔镜下电切术

子宫肌瘤是妇科常见病，粘膜下子宫肌瘤占肌瘤发病率10-15%，它对患者的月经和生育能力有较大影响，是妇女失血性贫血和不孕的原因之一。宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤是一种疗效可靠、安全、简便的治疗手段。我院采用宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤37例，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源：本院于2005年元月至2010年7月间，因异常子宫出血在经宫腔镜联合B超检查诊断为粘膜下子宫肌瘤而行经宫颈子宫肌瘤切除术（TCRM）或同时行经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）37例；平均年龄（40.3±6.5）岁，最小28岁，最大53岁；平均患病时间（14±10.3）个月，最短3个月，最长65个月；23例合并贫血（62.1%），2例合并高血压病；有异常子宫出血34例（占91.9%），无症状3例，多发性子宫肌瘤2例，伴有痛经15例（40.6%），有生育要求者5例。手术方式：单纯TCRM术27例，同时行部分内膜切除术7例，行全部子宫内膜切除术3例，2例同时行子宫不全纵隔切除术。

1.1.1 不同类型粘膜下子宫肌瘤大小分布：以B超测量肌瘤的最大征线为准，其中＜20mm10例（27.1%），20-39mm21例（56.8%）；40-50mm4例（10.8%），≥60mm3例（8.1%）。

1.1.2 粘膜下子宫肌瘤分类：我们把粘膜下子宫肌瘤与子宫肌层的关系分为三种类型：Ⅰ类：有蒂粘膜下肌瘤未向肌层扩展；Ⅱ类：无蒂向肌层扩展＜50%；Ⅲ类：无蒂向肌层扩展＞50%。本组资料中Ⅰ类20例；Ⅱ类13例；Ⅲ类4例。

1.1.3 手术适应症①有月经过多或异常子宫出血症状。②子宫＜10周妊娠，宫腔深度＜12mm.③肌瘤大小一般限于50mm以内。④深埋于肌层的粘膜下肌瘤边缘距浆膜面≥5mm者。⑤粘膜下肌瘤蒂的大小，一般限于50mm以下。⑥排除子宫恶性疾患。⑦对多发性子宫肌瘤患者以粘膜下子宫肌瘤为主者。

在切除粘膜下子宫肌瘤同时行部分或全部子宫内膜切除者，其手术指征为：出血严重，或同时伴有子宫内膜异常增生，无再生育要求，为减少月经量，对45岁以上患者同时行子宫内膜全部切除，＜45岁患者部分内膜切除。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术操作：选择月经后第3-7天，施术前12小时口服米非司酮150mg软化宫颈。麻醉选择持续硬膜外麻醉或静脉麻醉。患者取截石径，宫颈扩张宫口至11号，用5%葡萄糖液持续灌流，置入电切镜，首先观察宫腔内肌瘤的大小、部位、与肌层的关系及瘤蒂的宽度，选择电切环的种类。①刨根法：针对有蒂型粘膜下肌瘤，即首先找到瘤蒂用环形电极自蒂根部切至浅肌层，将肌瘤切除。②旋切法：针对无蒂小部分肌瘤位于壁间肌的粘膜下肌瘤，用环型电极在靠近宫壁处在肌瘤的根蒂部做相应切割，把粗的根部变成细蒂状，用卵圆钳将肌瘤旋转夹出，埋入肌层部分逐一切除。③开窗法：针对无蒂大部分肌瘤位于壁间肌的粘膜下肌瘤，对有生育要求者，为保护子宫内膜，用针型电极在肌瘤的最突出部纵形切开所盖内膜及包膜，将内膜层与肌瘤组织分开，肌瘤组织在肌层的收缩下逐渐向压力低的宫腔内突出，再用环型电极将肌瘤逐一切除；对无生育要求者，可直接用环型电极在肌瘤的最突出部分切割，术中应用缩宫素10－20U加强子宫收缩，使得肌层内的肌瘤挤向宫腔，有利于手术切割，对较大肌瘤一次全部切除困难者，肌瘤切除范围应≥70%，对Ⅱ类、Ⅲ类型的粘膜下子宫肌瘤使用腹部B超对手术起提示和导向作用。最后，切除面用滚球电极熨烫，对无法全部切除的肌瘤组织，用针型电极数十次戳进残余肌瘤内，引起肌瘤组织凝固、中断血供。切除组织全部送病理检查。

1.2.2 术后随访常规术后1、3、6、12个月随访，以后每年一次门诊复查，了解月经情况。必要时手术后3个月做宫腔镜检查。对有生育要求者，常规术后4周做宫腔镜复查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。

2结果

2.1 手术情况：本组37例粘膜下子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成。术前B超测量肌瘤平均大小（38.9±13.5）mm，最小15mm，最大65mm；宫腔平均长度（90.5±22.9）mm，最短65mm，最长12mm；手术时间在5－90min之间，平均30min以内。本组资料中的Ⅰ类、Ⅱ类粘膜下肌瘤均一次切净，Ⅲ类2例全部一次切净，2例切除范围≥70%。住院平均时间（3.5±1.1）d，最短1d，最长5d。

2.2 术后随访3-30个月。宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤的术后满意率为97.1%，Ⅰ类、Ⅱ类粘膜下子宫肌瘤术后满意率100%，Ⅲ类粘膜下肌瘤未一切净的2例患者中，术后不规则少量流血，B超检查显示宫腔内低回声，手术后3-5个月再行宫腔镜检查发现残余肌瘤脱于宫腔内，钳夹出后治愈。

2.3 妊娠情况及结局：5例有生育要求的患者，有3例妊娠足月分娩，受孕时间在术后6-18个月。足月分娩3例中有1例剖宫产。

2.4 手术并发症：本组除3例术后有一过性发热（达38℃）外，无一例子宫穿孔、低钠血症、周围脏器操作、感染等并发症发生。

3 讨论

3.1 宫腔镜手术是治疗子宫粘膜下肌瘤的最佳方法

3.1.1 宫腔镜下粘膜下肌瘤电切术术前准备刘运明等报道在宫腔镜手术前使用丹那、GnRH-α等药物缩小肌瘤，对手术非常有利。如果肌瘤直征在50mm以上，用药物缩小肌瘤是适当的，本组资料所有病例均选择月经后3-7d进行手术，这时子宫内膜较薄，肌瘤显露清楚，手术效果良好，这样做既可减少费用，又可避免药物副反应。

3.2 手术时间和手术监测：子宫肌瘤的大小、瘤蒂的有无、肌瘤的位置、宫腔深度都会影响镜下手术的时间，在临床上应综合以上因素适当选择病例和手术方式。液体介质的吸收量与手术时间也有关系，因此，尽可能缩短手术时间是防止水中毒，提高手术安全性的一个途征。术中加强监测患者的心率、血压、血氧饱和度，保持患者生命体征的稳定。术中常规吸氧，一旦发现患者心率、血压、血氧浓度异常时，予以及时纠正，以提高手术的安全性。

3.3 子宫粘膜下肌瘤的处理：为更好地控制手术时间，宫腔镜手术切除粘膜下肌瘤一般选择宫腔在90mm以内，肌瘤直径在40mm左右的病例为宜。我们把粘膜下肌瘤评定分为3种类型：Ⅰ类有蒂；Ⅱ类无蒂，肌瘤体积小部分（＜50%）在肌壁间；Ⅲ类：无蒂，肌瘤体积大部分（＞5%）在肌壁间。因此，遇到壁间肌瘤时要判断肌瘤在壁间的深度。本组资料中Ⅰ类、Ⅱ类全部一次切净，Ⅲ类粘膜下肌瘤切除范围均≥70%，并对剩余部分进行电热损伤中断肌瘤血供，使肌瘤组织凝固、阻止其日后发展。如对个别肌瘤较大的病例，尤其是宫角部位的肌瘤，一定要注意不要强求一次切净，以免创伤过大，以致发生子宫穿孔。可采用针型电极数十次戳进剩余肌瘤内部进行电热损伤和采用滚球电极多次，中断组织血供使其凝固。必要时需分二期手术。根据我们临床观察刨切后剩余的肌瘤组织会被子宫收缩挤出宫壁，发生坏死脱落，无须进行二期手术。本组病例中有2例术后不规则少量流血，术后3-5个月宫腔检查发现坏死脱落的肌瘤组织，用钳夹取出后，治愈。无1例行二期手术。

3.4 手术有关问题：一般来说，手术出血量不多，但术中必须严格止血。术后宫腔不能有活动性出血。如果电切环不能彻底止血，须用电凝滚球协助止血。并配合中药益母草、地榆碳、蒲黄碳或西药缩宫素等药物，有助于防止术后出血。

参考文献

［1］ 刘运明、姜亦华、麦永嫣，应用宫腔镜行子宫粘膜下肌瘤切除术27例分析，中华妇产科杂志，1994.29（3），159-161。

［2］ 冯力民、夏恩兰、段惠兰，宫腔镜手术治疗子宫肌瘤158例分析，实用妇产科杂志，1995.11（1），35-36。

作者单位：424000 湖南省郴州市桂阳县中医院