荷兰的医疗保险体系简介及启示

摘要：文章介绍了荷兰的三部分的医疗保险体系，其中将荷兰2006年改革前后的第二部分基本医疗保险部分进行对比。随后，对荷兰2006年改革的公平和效率进行评估。最后，提出荷兰改革给我们的启示。

关键词：荷兰；医疗保险体系；启示

1 荷兰的医疗保险体系

荷兰的医疗保险体系在2006年发生了深刻变革。但是，无论改革前后都由三个部分组成，即支付大额医疗费和长期护理费用的第一部分；支付基本医疗卫生服务费用的第二部分以及支付剩余费用的第三部分。

1.1 第一部分：特殊医疗费用计划 特殊医疗费用计划依照1967年制定的特殊医疗费用法案建立，主要为长期护理和高费用治疗带来的特殊费用提供资金。计划强制所有符合标准的个人缴费参加，不受收入和年龄限制。所有居住在荷兰的居民和所有被荷兰公司雇佣的外籍员工以及向荷兰缴纳收入税的人都被纳入（少数例外）。特殊医疗费用法案的资金主要来源于个人缴费、政府基金资助和定额付费。国家保险筹资法 规定个人无论是否获得薪水、工资或是领取社会保障给付都有义务缴费。特殊医疗费用法案缴费以应税收入为基数，与个人所得税一同征收，进入特殊医疗基金。2004年的缴费费率为10.25%，2006年增加到12.55%[1，2] 。政府向特殊医疗费用基金提供结构性拨款 ，基金由健康基金理事会 管理使用。2003年起该计划提供七种不同的功能服务的待遇给付，包括：家庭帮助（如整理、清洗、照顾家庭植物、准备饭菜）、个人护理（如帮助洗浴、穿衣、皮肤护理、如厕）、护士服务（如伤口处理、注射、就医咨询）、支持指导（照看家庭）、行为指导（如对顾客进行指导帮助其改变原本有问题的生活方式）、治疗（如慢性疾病和康复）和住宿。此外，参保者符合特定条件可以申请政府补助金计划 ，提供包括：弱智儿童宿舍、弱智者精神护理、人工流产服务、产前和围产期测试、血型测定和淋病检查、监督独立住房、对有听力损害的家庭的咨询服务、国家流感预防计划的服务。部分与卫生医疗系统直接相关的服务，除了长期护理以外，在2006年改革后几年内被要求逐渐转为第二层次负担。2006年后，对老年人和残障人士的社区护理主要由社区援助计划实现；特别费用计划主要负责老年人和失能者的长期护理待遇的给付。

1.2 第二层次：基本医疗保险 荷兰的第二层次医疗保险，在2006年进行改革，从一个公立、私营并存的二元体系变为一个完全有私营部门提供国家强制保险的体系。

1.2.1 2006年前的第二层次 2006年前第二层次是一个强制保险计划和自愿保险计划并存的二元结构，该部分主要由强制的疾病基金法案 、自愿私人医疗保险和公务员健康保险计划三部分组成，主要覆盖正常的和必要的医疗服务需求。强制的疾病基金（ZFW），主要覆盖年收入低于一定标准的群体（2004年标准为32600荷兰盾）以及享受社会保障待遇给付（如领取养老金低于一定数额）的群体 。符合标准的群体自动被覆盖，必须缴费。疾病基金计划（ZFW）由以下几个来源筹集：缴费；政府补贴和老年人特殊转移支付。

个人缴费由收入相关缴费和定额缴费 两部分组成。收入相关缴费按照个人收入 的一定比例缴纳。2004年，收入相关缴费的费率为应税收入的8%，其中个人负担6.75%，雇员负担1.25%。对于领取退休金的人缴费按照年金收入的8%缴纳。对于非来源于雇佣关系的收入按照6%的比例缴纳。定额缴费部分缴费额由政府确立，并且依据抚养人的多少和保险基金的不同而不同，2003年，年缴费额按照抚养人数目不同从239～390荷兰盾。定额缴费部分每月缴纳1次，筹集大约10%的医疗基金法案总费用。

1986年政府开始对ZFW计划提供补贴。随着健康保险进入法（WTZ） 和老年疾病基金联合筹资法案（MOOZ） 的实行，政府开始对疾病基金进行补贴，补贴按年度拨付，2002年大约24%的疾病基金支出由政府补贴组成。

1986年老年人特殊计划崩溃后 ，所有被老年人特殊计划覆盖的老年人和自愿计划中享受减免费率的老年人都被转移进入到疾病基金计划（ZFW），大量的高风险群体进入使得疾病基金遭遇财务危机。为平衡危机，一项老年人专项转移支付计划出台，老年疾病基金联合筹资法案强制私人保险部门向疾病基金缴费以平衡风险，2004年对20岁以下的参保人每月附加费征收数为5荷兰盾，20～64岁参保人为10荷兰盾，65岁以上为8荷兰盾。

疾病基金计划提供的医疗待遇包括：医疗及手术治疗（包括专科医生和全科医生的提供的针对成年人和儿童的服务以及语言障碍矫正）、产科护理（包括助产士、全科医生和专科医生提供的服务）、牙科保健（包括儿童牙科护理和成人的预防性牙科保健）、药品（包括药品、特殊的饮食和包扎）、住院所需的服务（包括住院所需的患者需要的医学的、外科的和产科的日夜的护理和专科服务）、辅助手段和器材（包括医学器械，如假肢；个人工作保护器械）、运输（如患者去医院的救护车费用，出租车和私家车如果医生允许也被覆盖，对于到医院和诊所就诊的患者提供到达的公交费用）、产妇护理（包括产后护理和育婴指导）、听力学中心提供的护理（包括听力测试、咨询和使用助听器）、基因测试中心提供的服务（包括遗传缺陷测试，遗传咨询和心理指导）、血液透析、对慢性易复发呼吸疾病的服务、康复、预防脑血栓的服务。在特定情况下，可以申请医疗保险基金局帮助计划。

自愿的私人健康保险计划。私人健康保险提供的医疗保险分为两种：一种是健康保险进入法案（WTZ）规定的标准保险产品；另一种是其他形式保险产品。所有的保险公司被要求向符合规定者提供标准的医疗保险。享受标准保险产品的群体包括：①荷兰居民，无论任何原因离开疾病基金计划或任一公务员计划。②荷兰居民，没有参加医疗保险，且具有一个高于平均水平之上的疾病风险。③在居住在荷兰前拥有某种医疗保险的人。但请注意标准计划只保障个人，而不对他的配偶和子女提供保障。私营医疗保险的保费中含有两种强制附加费，一种是老年疾病基金联合筹资法案规定额附加费，主要用于平衡私人保险和疾病基金中的老年人不同带来的财务危机。另一种是健康保险进入法案规定的附加费。标准计划的保险费的征收因身份不同而不同，附加费的征收按照年龄的不同而不同。2004年，标准政策的保险费为152荷兰盾每月，学生为36.7荷兰盾每月；老年疾病基金联合筹资法案规定额附加费对20岁以下的参保人每月附加费征收数为5荷兰盾，20～64岁参保人为10荷兰盾，65岁以上为8荷兰盾；健康保险进入法案规定的附加费，为20岁以下的参保人每人每月16.4荷兰盾，20～64岁每人每月32.8荷兰盾。

2004年，大约63%的荷兰人被疾病基金（ZFW）覆盖，5%的人口被各种类型的公务员计划覆盖，超过30%的人口被私营保险覆盖，其中17%（4%的总人口）是依照健康保险进入法案规定的标准计划参保 。

1.2.2 2006年改革后的第二层次：统一的基本健康保险计划。2006年1月，健康保险法案（ZVW）通过 ，一个全新的基本健康保险计划取代原本的私营、公立混合健康保险计划。包括公务员和警察群体在内原本混合系统中的保险人被重组到新系统内。该计划强制所有荷兰居民参保，否则将面临保费130%的罚款。个人拥有选择和更换保险基金的权利，允许选择任意一家重组后的保险基金参保，每隔一段时间给予更换医疗保险基金的群里，并允许购买补充医疗保险产品。保险基金必须接受任何人的申请、不能因为其年龄、性别和健康状况不同而实行风险选。并由市政府对低收入群体实行税收抵免政策以保证人人参保。保险基金间相互竞争，为保证竞争市场不最终走向垄断，荷兰建立了一套机制平衡各个基金风险。荷兰要求承包人将其收集的保费直接交给医疗保险基金（CVZ），同样收入相关缴费也放入CVZ中。CVZ按照各个基金的年龄、性别、地区、劳动者和失能者比重重新分配医疗费用[3] 。最新引入药品成本群组（PCGS）用于核定慢性病药品需求和依靠30种大病确定的诊断成本群组（DCGs）两种计算方法。该系统希望能够促进个人和承包人之间的公平竞争和公平参与。

荷兰新的基本医疗保险系统缴费由三部分组成，一部分是收入相关缴费，一部分是定额缴费，另一部分是政府补助。保险基金中50%资金来定额保费，50%来自中央基金渠道提供的收入相关的保险费。（VWS2006）

收入相关缴费由税务系统征收，直接进入国家风险平准基金（REF）。该部分缴费按照应税收入的一定比例缴纳，由雇主代表雇员缴纳，自雇者和无工作者自己缴纳。2008年，雇主缴纳每个雇员应税收入的7.2%（最多可以扣除31231荷兰盾）；自雇者和年金领取者按照5.1%缴纳。（Paul Thewissen，2008）这一部分资金由风险平准基金按照各保险人的风险程度重新分配，采用门诊药品费用群体方法 和住院患者诊断费用群体 两种方法测算风险程度。

定额缴费，是参保人直接向其保险人缴纳的医疗保险费用。低收入家庭可以申请补贴，18岁以下免缴保险费用[4] 。这部分费用由各个保险人根据各自被保险人的平均风险状况确定，选择该保险人的参保者保费相同。税收抵免法 允许承包人低于或高于政府指导线25荷兰盾制定保费，2007年是1050荷兰盾 。为保证低收入者由能力负担保费，政府以税后减免的方式提供卫生保健津贴，个人收入低于26071荷兰盾的人可以最多获得432的税收津贴，夫妻双方合计收入低于41880荷兰盾的可以最多获得864荷兰盾的税收减免。消费者允许组成一个群体参保，法律允许保险人向团体保险人提供最高10%保费的折扣。2008，59%保险合同为团体参保（Paul Thewissen，2008）。这一部分资金，允许保险人依据各自的风险水平进行设定，允许提供折扣进行竞争，但是自我设定的范围受到国家的限制。

该保险计划保险待遇以基本健康保险福利包所覆盖项目决定：基本健康保险福利包是保险基金必须提供的最低健康保险计划，保险基金必须以合理的费用提供基本医疗保健保障，基本医疗保健由政府定义，现包括：医疗处理，全科医生诊费，医院护理，法定专科护理，住院费用；18岁以下牙科费用；18岁以上牙科诊断和假牙；救护服务；产后护理和助产服务；特定药物；康复护理，包括物理、职业和饮食建议。 见图1。

1.3 自愿医疗保险 改革前，荷兰自愿保险计划是最不紧要的部门。2003年，只有3%的医疗费用由自愿医疗保险计划支付。在荷兰，自愿医疗保险多由疾病基金提供，90%的疾病基金拥有自己的自愿医疗保险计划。2006年改革前主要是牙科保险和替代保险，用来提供诸如眼镜、高水平的医院治疗、替代药品和国外医疗待遇等（VWS，2006）。

2006年改革后，自愿医疗保险计划得到快速发展。所有新计划中的医疗保险提供商都可以向参加第二层次保险的个人提供补充医疗保险产品，由参加保险个人自愿选择。2006年，92%的参保者拥有补充医疗保险。

2 评价

2.1 效率：改革后的荷兰医疗保障系统与改革前相比是一种帕累托改进。2006年改革前，荷兰医疗卫生服务系统存在高度的政府管制导致的低效率和僵化，以及长时间的等待期和不断上涨的医疗费用（Pim van de Werd，2008）。2006年改革后，通过在社会保险市场有效利用市场竞争，提高了医疗保险基金的积极性和工作效率，并且通过对低收入者提供税收减免和费用补贴的方式保证全面覆盖（Claire Daley and James Gubb， Civitas，2008）。首先，这种全民覆盖与国家卫生服务系统不同，政府只承担立法者和兼顾者的责任，并不承担医疗保险的提供和医疗服务的提供。（Centraal Plan bureau，2006）认为新的计划提高了被保险人的保险购买力的同时 ，并没有增加政府的支出负担。CPV认为，80%的家庭消费能力得到提升，同时政府所需支出的费用几乎没有变化，在改革之前，政府需要向中央基金支付36亿欧元每年，改革后，政府仍需支付同样的资金用于支付对低收入者和有孩子的参保人的补贴（CPB，2005）.其次，医疗费用增长得到控制，保费增长低于预期值。2006年国家估计名义费率将高达1100欧元，实际价格为1038欧元。2007，2008两年，医疗费用的增长率也低于预期，为1.5%每年，低于预期的5%每年。此外，从消费者满意度看，2006、2007和2008三年中荷兰在欧盟消费者健康指数排名（EHCI） 由第二名上升到第一名。在全部六类指标中 ，荷兰所有指标均在平均数之上，并在逐年上升。所以，从改革的结果看，荷兰医疗保障体制改革在没有损害其他人效用的同时，改善了大部分参保者的效用，是一种帕累托改进。

2.2 公平 改革后的荷兰医疗保障体系增进了公平。Fabricant， Kamara， Mills（1999）认为在一个公平的筹资系统中，每个人应根据自己的支付能力而不是疾病程度向系统缴费来应对疾病风险应，如果这个系统中的个人或家庭由于购买医疗服务而变得贫穷或由于医疗服务价格昂贵而无法消费的话，这个筹资系统是不公平的《2000年世界卫生报告》认为公平的筹资体系，就是通过各种融资手段，保证所有个体都能得到有效的公共和私人医疗服务，并能够在不同的群体和个体之间实现最小的差异。即公平的实质是平等进入和公平享有。公平进入，即按照个人的缴费能力付费，在社会保险制度下，最佳的原则是实行统一的工资费率制。虽然，荷兰在新制度中并没有使用统一的工资比率缴费，但是，相比于改革前，公立、私营并存的第二层次保险提供状况而言，保险缴费已趋于公平。此外，精巧设计的费用机制也有效的减少由于医疗保险基金风险选择原因而无法参保的群体，此外，为照顾低收入群体，政府为低收入群体提供财政补贴和税收减免，保证全民覆盖，人人享有。从医疗服务的公平享有上看，世界卫生组织认为荷兰的改革在很多指标上看存在巨大的改进，特别是它通过统一化的医疗保障制度向所有居民提供了统一的医疗福利包，改善了就医的公平性（WHO，2007）。总的来说，制度公平性得到改善。

3 启示

3.1 医疗保险市场引入竞争也许是解决医疗费用上涨困境的一种方式。从世界上，医疗费用的快速上涨，是各国医疗保障系统面临的最大问题。各国通过各种方式来控制医疗费用的上涨，如增加自付比例，对医疗服务供方进行管制，引入管理型服务等，而荷兰的改革为各国提供了一个在医疗保险市场有效利用市场竞争实现医疗费用控制的范例。荷兰通过将原本公私医疗保险基金并存的第二层次医疗保险市场，改组为市场竞争的医疗保险基金市场来鼓励竞争，进而改进工作效率，激励保险基金对医疗服务市场进行监督，抑制医方诱导需求的产生。同时，为吸引更多的参保者，保险基金间也通过向参保者提供价格更低和服务更好的保单来相互竞争。政府为低收入群体提供财政补贴和税收减免，保证全民覆盖。同时，建立调剂基金，对医疗保险缴费在各个医疗基金之间进行科学的再分配，防止过度竞争。这种模式，不同于国家卫生服务系统国家需要承担大量的政府责任，而是一个政府既不是医疗保险的筹资者也不是医疗服务的提供者，而仅仅是一个监管者的少政府干涉模式。并且，这种竞争性的医疗保险与国家卫生服务方式相比最大的有点在于医疗服务市场效率高，没有国家卫生服务国家超时的等待时间。

对我国而言，虽然我国实行的是单一支付者的社会医疗保险提供方式，但是也可以通过在现行体制的基础上进行改进，引入内部竞争机制来提高效率。

3.2 荷兰的风险调整机制为我国解决统筹地区间收支不平衡提供有益借鉴。荷兰新的医疗保障系统中，继承并发展了旧系统中的风险调整机制--风险平准基金REF。风险平准基金在1993年改革中被建立负责将基金在健康人群和患患者群之间进行重新分配，2002年，基金调剂方法改为门诊药品费用群体方法（PCGs） 和住院患者诊断费用群体（DCGS） 两种，使其成为世界上唯一一个国家同时在风险平准基金中使用PCGs和DCGS计算方法的国家。2006年改革前的旧系统主要用于私营部门向公立保险部门转移资金，以平衡风险；改革后新系统是在不同基金间转移资金，来实现全民覆盖。

我国虽不实行竞争性医疗保险市场，但属地化管理和较低的统筹层次，使得不同统筹地区之间由于经济发展和疾病谱系的不同，各地区收支状况不同，部分地区支付医疗费用的同时，其他地区又存在大量节余。现今解决这个问题的主流思路是提高统筹层次。诚然，提高统筹层次可以在一定程度上缓解这个问题，但是提高统筹层次存在一定的局限性，①经济发展的高度不平衡，提高统筹层次的能力有限，甚至无力实现省级统筹；②提高统筹层次容易对各地产生过量消费医疗服务的激励等。而荷兰的这种实现对医疗保险缴费按照科学的公式和数据进行再分配的方式，可能是解决现行困难的一个重要方法。无独有偶，20世纪90年代以来，实行社会保险的国家大部分都建立了这样的实现调剂机制，如德国、法国、比利时、捷克等。并且，这种公式化科学设计的风险调剂机制可以通过在公式中引入新变量的方法解决现行诸多问题，如异地就医和农民问题，可以通过引入反应异地就医变化的变量和农民工因素的变量进行保险费用的重新分配即可。

3.3 荷兰医疗保险的全民覆盖 世界卫生组织（2007）认为，荷兰医疗保障制度对发展中国家最大的借鉴在于其统一的全民覆盖的基本医疗保障制度。全民覆盖是指全体公民可以以一个能够接受和承担的几个获得医疗保障，并享有充足的医疗服务。（Guy Carrin and Chris James，2005）。全民覆盖的实质在于风险分散池的放大，通过将所有的家庭和个人纳入风险分散池的方法，实现大数法则，增加每个家庭和个人应对疾病风险的能力。在荷兰，2006年改革打碎了国家强制医疗保险和私营医疗保险分割风险池的情况，组成了统一保险分散池，保险分散池通过风险调剂金模式在不同的私营基金间进行费用调剂。

更为关键的问题在于，荷兰通过私营医疗保险市场实现了这种全民覆盖，打破了美国经验为我们留下的私营医疗保险市场无法实现全民覆盖的观念。荷兰通过强制全民参保的方法解决了私营竞争医疗保险市场无力推行统一费率的难题。同时通过风险调整机制实现不同保险人之间医疗风险的平均化，有效防止保险人采用风险选择方式进行风险调整的弊端。同时，占保费收入中的50%的收入相关缴费由国家征收，并由风险平准基金按照各保险人的医疗风险水平进行分配；保险人只能对占保费收入45%的定额缴费进行控制，并规定只能向参保人提供不超过10%的保费折扣，防止了医疗保险基金间的保险费水平的恶性竞争。这样，荷兰私营保险机构在竞争中的竞争方向只能集中到保险服务的提供上，对签约的医疗服务机构机型严格的监督，防止不当行为和过量服务的提供，并选择服务效率高，质量好，等待时间短的医疗服务机构作为签约机构，提高参保人的满意度。这种模式，被德国借鉴，并在2007年的改革中付诸实施。

参考文献：

[1]André den Exter， Herbert Hermans， Milena Dosljakand Reinhard Busse.Health Care Systems in Transition[R]（2004， Netherlands）

[2]Paul Thewissen. Health care reform in the Netherlands.Counselor for Health.Welfare and Sport Royal Netherlands Embassy Washington， DC September.2008

[3]Muiser， J. The new Dutch health insurance scheme： challenges and opportunities for better performance in health financing.Geneva： World Health Organisation[R].2007.p2

[4]Groenewegen， P， Jong， J. Dutch health insurance reform： the new role of collectives[J]， Eurohealth Vol 13 No.2.2007.p11