荷兰管理竞争模式对中国健康保险的启示

摘要：荷兰的管理竞争模式的特点是由私人保险公司负责经营社会医疗保险，保险公司相互间通过市场竞争来获取保单，同时与医疗服务提供者谈判，在保证医疗质量的前提下降低医疗成本。这种模式在健康保险市引入竞争的同时，政府施加了强有力的管理，使二者发挥其应有的作用，共同强化医疗体系的功能。其从2006年实施以来，受到国际社会的广泛关注，这对于我国正在进行的医疗体制改革有重要的借鉴意义。

关键词：管理竞争模式风险补偿机制风险退出机制

一、荷兰的医疗保险体系构成

2006年1月1日，荷兰基本医疗保险制度进行了改革，由此开始，政府要求所有荷兰居民从竞争性私营保险市场购买“标准保险”，以前的公共疾病基金被转为私营，以确保所有的保险公司公平竞争。2006年的《医疗保险法案》规定，政府保证每个人都有权利参加医疗保险，医疗保险公司必须接纳每一位投保的市民，不得以年龄、性别和健康状况为由拒绝承保。改革后荷兰的医疗保险体系主由三个层次构成：国家特别健康保险(AWBZ)、基本健康保险（ZFW）、向所有人都开放的自愿补充健康保险。其中，国家特别健康保险和基本健康保险是属强制性基本医疗保险。

1、国家特别健康保险(AWBZ)

由《特殊医疗费用法案》保证其实施，覆盖人群包括所有荷兰居民。其资金来源于个人保费与政府税收补贴，与该法案相关的保费的缴纳与个人收入相关，筹资比例每年由政府规定，并由政府税收部门负责征收，税收服务机构把征收到的缴款拨给健康委员会，由健康保险委员会下的地方医疗保险办公室负责资金的运行和管理。服务范围主要是长期护理、儿童健康治疗、精神健康治疗，目前已由最初的只为需要接受长期医疗保健的身心疾病患者提供服务扩展到了集家庭保健、为身心疾患者提供庇护和日间照顾、住院和院外病人的康复、长期母婴保健、免疫接种、产前检查和其他服务的综合

2、基本健康保险（ZFW）

由《疾病健康保险法案》保证其实施，覆盖所有荷兰居民。资金来源为个人保费和政府的税收补贴，其筹资比例为雇主按工资比例中出50%，政府出5%，剩余45%由投保人直接付给保险机构。18岁以下无需缴纳投保费用，低收入者可以向申请保险补助，这样的方案保证了每个人都可以交得起保险费用。被保险人须缴纳保费和医疗保险供款，并可在一定条件下返还一部分缴费。其提供的保险内容包括：由全科医生、医院和接生员提供的医疗服务；住院治疗服务；牙科服务(18岁以下者可享受；18岁以上者只能享受假牙服务或在特殊情况下的牙科服务)；医疗救助；处方药；产科服务；急救和病人转诊运送；其它医疗服务(只限于理疗、矫正治疗法、语言障碍矫正、职业治疗法、食谱建议)。

3、补充性健康保险

强制健康保险外，私人健康保险和补充健康保险在荷兰保险体系中也起到重要作用，覆盖大概92％的人口，主要是没被医疗保险法或特殊医疗法覆盖的服务。私人健康保险主要针对高收人阶层，一般是年薪高于30000欧元的人群，不具有强迫性，但绝大多数人群都自愿参保。私人健康保险公司提供了范围广泛、覆盖不同人口、经济条件和准入标准的保险政策，以满足消费者的多样化需求。

二、管理竞争模式的运行机制

荷兰健康保险模式被称为管理竞争模式，是通过竞争性的私人保险市场提供法定强制性的社会保险，政府从市场竞争的直接参与者退居为保证市场公平、有效竞争的监管者。其关键环节是允许投保人自由选择保险公司，将公共疾病基金私有化从而在保险公司之间引入竞争，另一方面，政府又施加了强有力的管制，相关法律中的“无歧视”和“不可拒绝”条款，使保险公司无法根据投保人的风险水平来制定差别费率来逆向选择，其管理竞争机制体现在如下方面：

1、政府管理下的竞争机制

（1）确保制度公平的风险补偿机制

对于每个投保人来说，他交给保险公司的保费仅是名义保费（约占45％），而由雇主缴纳的保费和政府补贴进入“风险平衡基金”（约占55％），再由健康保险委员会将基金的收入按照一个极其复杂的风险调整原则（考虑年龄、性别、健康风险、社会经济状况等）重新分配给各个保险公司，其运行如下图所示（尹莉娟，2008）

图1－1（来源：伊莉娟，从分散到统一：荷兰基本医疗保险制度改革对我国的启示 ，中国卫生事业管理，2008年第2期）

具体来说，收入高的参保人缴纳的个人支付风险调整基金也高，如果其健康状况较好，中央风险调整基金支付给保险公司的风险调整金就较少。反之，收入低的参保人缴纳的个人支付风险调整基金就较少，如果其健康状况较差，中央风险调整基金支付给保险公司的风险调整金就较多。通过风险调整体系的运行，健康保险市场中市场失灵的情况得到了一定程度的控制。

（2）强化健康保险公司间的竞争

每份保险合同的期限最多为一年，意味着消费者每年至少有一次机会转投别的保险公司或签订别的基本医疗保险合同。法案要求保险公司最晚必须在当年11月15日公布下年的基本医疗保险合同。此外，人们可以自愿购买补充性医疗保险。荷兰政府建立了公共网站，消费者可以从中找到保险公司和医疗护理机构的信息，对比所有保险公司的价格、消费者满意度以及补充性医疗保险(保险费和受益项目)，更好地做出选择。

（3）建立保方和供方的准入、退出机制

作为财务上独立核算且自负盈亏的私立健康保险公司，荷兰的健康保险公司存在彼此竞争的动机。同时，由于荷兰政府授予健康保险公司在不同的医疗服务提供者之间进行选择性购买的权力，如此一来，为健康保险公司之间的竞争创造了重要条件。另外，在参保人的交费构成中，向中央风险调整基金缴纳的个人风险调整金与其收入相关，向保险公司缴纳的保险金与保险公司能否有效进行管理，以及保险公司能否高效进行医疗服务的购买活动直接相关。因此，各个健康保险公司实际上拥有一定程度的“定价权力”。这样，健康保险市场具备了可以竞争的关键条件，低效率的健康保险公司必然被市场所淘汰。

（4）强化医疗服务提供者间的竞争

一方面，投保人可以自由选择医疗服务单位，这就刺激医疗服务单位也在价格、服务和质量方面展开竞争，最终有利于政府和个人。另一方面，健康保险公司相比于投保人，更加有可能通过雇佣医学专业人才的方式，达到和医生信息对称的状态，通过促进健康保险方之间的竞争，间接地促进了医疗服务提供者之间的竞争。

2、市场竞争下的政府管理

（1）制定服务价格和质量的衡量标准

荷兰政府通过制定规范统一的基本健康保险合同，规范了健康保险市场上的“产品”，从而降低了健康保险公司进行风险选择的能力。健康保险方通过各种付费方式和质量管理手段，对医疗服务提供者进行了财务上的约束和质量监控。2006年卫生、福利和体育部成立医疗卫生市场监管局，负责监管医疗服务提供方、医疗保险公司的行为，确保医疗保健服务的质量。

（2）保证充足的医疗资源供给

首先，荷兰的公共卫生服务和基础卫生保健完全由政府提供，避免了公共产品供少于求的问题。其次，荷兰政府通过对医疗服务提供者的一系列规范，例如医院对高端设备和基础建设的投入必须经过卫生部批准等，有效地完成了对卫生市场的资源配置，避免了医疗设备竞赛的现象。

（3）确保有效的医疗资源配置

首先，政府重视加强预防和增进建康的保健政策。从预防的角度出发，教育是最重要的手段，过去l5年内，政府对此采取了奖励政策，根据国家和地区的不同基金，对医疗保建项目的确立，医学和与医学有关的职业、社会服务机构以及承担健康咨询和情报收集的学校给予经费援助，其次，荷兰的药品被消费者使用之前，需经过药品经济学评价，药品能否被列人健康保险偿付的药品清单，取决于该药品是否比同类药品疗效好，并且价格没有超过清单中的同样疗效的药品。最后，荷兰采用医疗技术评估方法，使未进行医疗评估技术不得常规推广应用。荷兰从1986年开始实施一项医学调查计划，调查的中心议题是拒绝缺乏效果或成本效果不佳的技术的推广应用，确定可由保险补偿的具有良好成本效果的技术服务。

（4）建立卫生信息批露制度

首先，建立健康保险公司和医疗服务提供者的信息批露制度，接受社会监督。要求保险公司账目依法公开，要求医疗机构公布年度报告、财务平衡清单、医疗质量指标、患者安全信息（如住院死亡率）、患者就诊等待时间、投诉情况等信息。医疗服务提供方依法允许医疗保险公司纠正其不当的医疗服务行为，医疗服务观察员、医疗卫生市场监管局有权对情节严重的过错进行通报、处罚。其次，卫生、福利和体育部制定质量控制标准，对不同的医疗服务提供方、医疗保险公司进行测评，将打分情况和评定等级定期在网站上。

三、对中国健康保险的启示

荷兰的管理竞争模式对我国发展健康保险业务的启示有：

（1）明确商业健康保险公司的定位

从荷兰的经验来看，医疗保障制度必须同时包含基本保障和补充保障两个层面，社会医疗保险主要满足共性需要，商业健康保险满足差异化需要。由于健康保险市场存在逆向选择问题，社会医疗保险解决逆向选择问题的方法是强制，但这样的制度设计人们逃避缴费的动力会增强，制度强制执行成本会增加，另一方面，由于公众在经济状况、健康水平、风险意识、个人偏好等方面的差异，其对于医疗服务的要求也千差万别，商业健康保险面向高收入人群，这部分失去健康机会成本高，也需要商业健康保险的支持。因此，商业健康保险的国家医疗保障体系中虽然份额不大，但却是十分重要的稳定器，使基本医疗保障体系承受的许多压力得以释放或缓解，起到“调压阀”的作用（孙祁祥、郑伟，2010）。虽然我国2005年已成立4家专业健康险公司，但由于健康保险地位不明确，政策支持不足，行业竞争无序，经营成本高，营利模式模糊，专业人才匮乏，造成我国的商业健康保险业务发展缓慢。因此，完善社会保障体系，其前提是明确商业健康保险的地位，使社会保险与商业健康保险之间建立良好的合作关系，实现商业健康保险与社会医疗保险系统之间实现数据交流与合作，共同加强对医疗机构的管理，加强社会医疗保险与商业健康保险这间的衔接。

（2）改革医保机构的供方支付方式

在荷兰的管理竞争模式下，“钱跟着病人走”，即通过社会保险缴费汇集大部分公共资金（55％，其中政府补贴5％，企业50%），然后依据投保人的选择（45%），支付给选定的保险机构（即有政府的，也有非政府的，有多个保险机构供投保人选择），最后由保险机构支付给医疗服务提供者。这种模式下，保险机构之间和医疗服务的提供者间均存在竞争，政府对健康保障的提供与和生产是分离的（孙祁祥，郑伟，2010），即政府主要承担融资职责，健康保障的生产则由政府通过保险机构购买医疗服务来提供。而目前我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的制度模式都接近于提供与生产相分离的制度，但中国目前的医疗保障制度实行的是集中的单个“付款人”制度，即各项社会医疗保险业务由设在人力资源与社会保障部门或卫生部门系统内部的官方医疗保险事业管事中心（局）经办，履行单个“付款人”功能。虽然目前医疗保险的统筹层次不高，各个地区都有自己的“付款人”，但在特定的统筹区域，每个“付款人”都是垄断的，排斥了其他保险组织的竞争。因此，我们建议未来的健康保险改革医保机构的供方支付方式，采纳多个“付款人”制度，这样有利于促进健康保险公司间、医疗服务提供者间的竞争。

（3）积极探索健康保险公司与社区卫生服务机构的合作

目前，我国现有健康保险公司的健康管理多是以高端人群为服务对象的，而适合于广大居民的健康管理几乎没有，或非常不全面，或植入过多的广告及商品的买卖而发生变味。主要有两方面的原因，一方面是资金的缺乏，没有专项资金支持此项目，而此项目也不能立竿见影的产生经济效益，另一方面则是专业化人员的缺乏。荷兰以社会保险作为医疗卫生主要筹资模式，并以社区卫生服务作为利用整个卫生服务体系的起点，卫生服务的公平性高、组织效率高是其特点，其全科医生的守门员作用和成熟的全科医生培养体系都是值得中国借鉴的。在这个有1600万人口的国家，只有100多家医院，荷兰卫生部的专家雷吉娜・阿德斯表示：“有70％－80％的病人根本就不需要来到医院就诊，病情根本就没有达到那么严重的程度，这给医院的人力和财力资源带来了浪费”。实际上，根据统计，最后只有6％的患者因为病情严重会转移给医院的医学专家，这也使得荷兰的医院能够集中全力于更加专业性的医疗研究领域。在荷兰，每位全科医生要负责2000多位病人的健康状况，75％的荷兰人每年至少有一次去看全科医生。从荷兰经验来看，积极探索基于健康保险公司与社区卫生服务机构共建的健康管理模式，将成为健康管理新的发展方向，营造出一种更为有效的双赢局面。

（4）建立健康保险医疗服务项目和药品的准入的经济学评估制度

与其它欧洲国家相比，荷兰用药相对较少。为了控制成本，荷兰政府让健康保险公司直接控制药品的供应，《药品供应法》规定，药品需要通过经济学评估才可以进入健康保险偿付的清单。荷兰政府制定新的药品补偿制度，将同类疗效的药品集中列在一起，根据治疗时的日平均价格计算该类药的最大补偿价格，超过最大补偿价格的部分由病人自付。药品补偿制度鼓励人们在可以获得普通药品的情况下，尽量以普通药代替名牌药和专利药。据专家估计，实施这项制度后，可以减少近30%的药品支出。一方面，长期以来我国医疗机构实行“医药合作制度”，医院除了有处方权之外，还有药品专卖权，医疗和医生的收人与药品的收人直接挂钩，在缺乏有效监督的情况下容易产生“以药养医，以患养医”的医药合谋现象，造成医疗资源的极大浪费，促使医疗服务成本的提高，健康保险的经营风险大增。另一方面，在我国现行的买单式经营模式下，健康保险是第三方付费制，对被保险人的医疗费用实行的是“先自负，后报销”的制度，最终付费的是医患双方当事人之外的保险人。这样就使得被保险患者几乎没有动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降，而可能诱发对医疗服务的过度需求和过度使用，最终导致医疗费用节节攀升。因此，我国很有必要借鉴荷兰的药品补偿制度和经济学评估制度，建立健康保险医疗服务项目和药品的准入的经济学评估制度。

（5）增加对健康保险的政策支持

我国健康保险仍处于发展的初创期，政府应该在立法、财税支持、行业发展定位等方面制定科学合理的政策加以引导，以促进健康保险业的整体发展。在财税支持政策上，借鉴发达国家健康保险发展经验，可以采取免征健康险业务的营业税和所得税的做法，并通过税收优惠引导、鼓励个人、企业(雇主)购买健康险，充分发挥其在医疗保障体系中的重要作用。在行业发展上，制订相关健康险的行业规范，明确商业健康险的经营范围，规定从业人员资格和市场准入标准，制定相关的技术标准与风险管理标准以及协调配合机制，争取将更多政策支持的内容以法规的形式确定下来。

参考文献：

1、顾昕，商业健康保险在全民医保中的定位，经济社会体制比较

2、刘晴, 荷兰医改启示：有管理的竞争, 中国社会保障，2011年第1期

3、孙祁祥、郑伟等，商业健康保险与中国医改，经济科学出版社，2010年9月第1版

4、王子成、张建武，荷兰健康保险制度对中国的启示，上海保险，2006年第8期

5、尹莉娟，从分散到统一：荷兰基本医疗保险制度改革对我国的启示 ，中国卫生事业管理，2008年第2期

6、Enthoven，A.Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance, Amsterdam Elsevier Science Publishers BY1988.

（作者单位：武汉大学经济管理学院）