论临床实习安排与医学生实践能力培养

【关键词】 临床实习；改革；提前半年；成果

文章编号：1003-1383(2010)06-0767-03 中图分类号：G642.44 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.066

医学本科教育的传统做法是将临床实习安排在学生在校学习阶段的最后一年，这一阶段是医学生将课堂所学理论知识转化为预防和诊疗疾病能力的关键环节，是实现医学教育培养目标的重要阶段。实习的质量如何，对医学生的实践能力与将来的临床诊疗水平将有很大影响。但由于医学生就业方式的改革，就业市场竞争的日趋激烈，毕业前夕，学生们都面临着何去何从的问题，研考，既是社会形势所迫，也是个人追求更高发展的表现； 公考、就业，是医学生在毕业前必须面临的、也可能是一生中最重要的抉择［1］。面对临床实习和决定以后发展走向成了学生们在特定条件下面对的特殊矛盾，也成为当前医学院校迫切需要解决的难题之一。因此笔者就这些问题作出如下的见解。

一、系统内外矛盾冲突对医学生实践能力培养的影响

1.就业期待与国家相关政策调整之间的矛盾冲突。随着市场经济体制的建立与不断推进，国家对大学毕业生就业方式的制度和政策进行了调整，医学生和其它专业毕业生一样面临着自主择业的问题；由于客观存在的经济和社会发展不平衡，我国的公共卫生资源在地理分布上也表现出明显差异，在一些经济发达地区与中等以上的城市，卫生资源相对过剩，而经济发展落后的地区和农村卫生资源则严重短缺。因此，经济社会发展对医学院校的人才需求发生了变化。经济发达地区和城市的需求，主要表现在对人才层次的不断提高上（具体而言即对学历、职称层次的要求），但在进人计划上却在不断萎缩，而经济发展落后地区和乡镇基层医疗单位对医学专业人才的需求量却在不断增加，而经过枯燥乏味和繁重不堪的艰苦学习之后，医学毕业生的就业预期都相对较高，一些学生宁愿改行，通过公考、研考或其它途径来解决就业问题，也不愿下基层或到老少边穷地区去施展个人才华。医学毕业生较高的就业期望值与社会需求间的矛盾，促使了公考、研考热潮的形成将注意力向供需方面、倾斜四处寻找用人单位；此外，教育部颁布的“高等学校本科教学水平评估标准”中，A级标准要求高校主讲教师中硕士学位的比例应达到50%，加上编制较紧等方面的原因，迫使各高校在进人时不断抬高门槛，一些有志于从事医学教学科研工作的学生，在自主择业的需求得不到满足时，转而加入研考大军。由于临床实习阶段也是公考、研考和应聘求职的关键时期，因此相当一部分学生只好牺牲提高实践能力的机会来保证今后的发展［2］。

2.教学安排与用人单位招聘工作之间的矛盾冲突。目前，国内大多数高等医学院校仍采用4+1（或3+1+1）的教学安排模式，临床实习时间一般都安排在本科教育的最后一年，从毕业前的这一年五、六月份开始到第二年六、七份月结束，返校参加毕业考试。而一些用人单位为了延揽人才，从医学生进入临床实习当年的下半年就陆续开展招聘应试工作，多数用人单位的供需见面会通常放在这一年的十一月份正式启动；同时，各省（市）人才交流会举办的时间也不太一致、有些用人单位还要求学生面试，并且组织面试的时间也前后不一，甚至有的还要求对应聘学生进行一段时期的试用考察等。招聘应试的时间安排与考核要求不一，不仅导致应聘学生需要花费大量的时间与精力用于求职应聘（实习期间学生至少有一半的时间需要花在各种形式的招聘应试上），而且造成医学生无法安心在临床实习上班的现象，这无疑不利于医学生临床实践能力的培养。此外，医学临床实习教学的特点决定了每所临床教学医院不可能容纳太多的学生，并且本科生的临床实习医院也有医院等级的要求，所以导致实习点比较分散；由于各地人事部门的规定不一样，所以学校也难以把这么多用人单位一下集中来校组织招聘面试。即使学校组织了部分用人单位来校举办人才招聘供需见面会，但是很多分散在外地实习的学生也很难及时赶回参加，这些矛盾都让学校和实习生伤透脑筋［3］。

二、传统临床实习安排对学生实践能力培养的影响

1.时间上的冲突，导致医学生对临床实习采取应付态度。进入临床实习后，由于受公考、研考功利化的影响和就业务实思想的盲动驱动，医学生对临床实习重视程度大打折扣，部分实习生经常以各种借口请假，去参加社会上举办的各种公考、研考辅导班。在春节前后，学生们又开始忙于四处投简历、应聘求职、面试、试用、复习和参加公考、研考，无法将精力集中在临床实习上，一些实习生甚至和带教老师玩起了“猫”和“老鼠”的游戏，不能自觉主动地利用各种实践机会去锻炼和培养自己的临床工作能力。医院安排的实习轮科表形同虚设，请假、缺岗现象普遍存在，学生的实习时间得不到保证，学校的实习计划得不到落实。这种现象不仅干扰了医院正常的实习教学秩序，而且使临床实习教学质量受到严重影响，导致医学生的实践能力培养得不到保证。

2.认识上的偏差，导致临床实习过程中常出现偏科现象。临床实习是帮助医学生将课堂理论运用于医疗实践过程中的一个系统工程，通过这一环节，进一步巩固医学基础理论，逐步培养和提高临床实践能力。所以，医学院校的实习时间比其它任何类型的高等院校安排得长。但在日趋严峻的就业竞争形势影响之下，相当一部分学生由于时间安排上的矛盾和思想认识上的偏差，或从自己的兴趣爱好出发，或从自己今后的岗位取向出发，以自己今后不会从事某些科室工作为由，在诸如辅助科室、眼科、耳鼻喉科等自认为不重要的科室实习时放松要求，采取无所谓、应付的态度，甚至利用在这些科室实习时频频请假，外出应聘或参加考试辅导。在实习后一阶段，那些考研成功的实习生往往只注重自己将来所选专业（专科）的学习，忽视其他科室的学习；而那些考研失败的实习生则因为花了大量时间在考研上，对已经实习过的科室几乎是“浮光掠影”，甚至“一无所知”。加之一部分实习生的进取心和责任心不强，对待临床实习马马虎虎、得过且过，结果导致这部分学生对一些专科的临床基本知识不熟悉，基本技能操作不熟练，考核成绩不过关；此外，在实习后期，部分实习生因与用人单位签定了协议，明确了就业意向，因而自作主张留在就业预期科室，刻意延长实习时间的现象也屡见不鲜，打乱了学校和医院的实习安排，影响到正常的教学实习秩序［4］。

3.客观上的原因，导致临床带教老师放松对学生的要求。临床教学医院是高等医学院校为保证医学教育质量，经过认真遴选和长期合作而建立的教学基地，它需要良好的教学科研条件和高水平、高素质的临床师资作保障，这是临床教学医院区别于其他院校实习基地的一个重要特点。临床教学医院在多年承担临床带教的实践过程中，形成了“教学相长”的共识、积累了丰富的教学经验，承担临床带教任务或被医学院校聘任相应专业技术职务的临床医生，本身会有一种荣誉感和责任感。但由于如今有相当一部分的医学生将主要精力放在公考、研考与就业上，思想上不重视临床实习，从客观上严重挫伤了临床教学医院医生的教学积极性。临床教师面对学生的“懒惰”、“应付”、“逃避”和“不主动”，在无奈的同时，也会表现出相应的心态和行为，对临床教学失去信心，荣誉感和责任感下降，带教积极性受到影响，放松对学生的要求，影响到医学生实践能力的提高。

三、改革传统实习安排以保证学生临床实践能力的提高

鉴于学校教学安排与社会上用人单位招聘应试、公考、研考之间的矛盾和冲突，导致了医学生实习质量的下降和临床实践能力的培养受到影响，用人单位感叹医学毕业生动手能力差，理论和实践严重脱节等问题，我校积极应对，经过与临床教学医院等多方磋商采取了将临床实习提前半年进行，即将传统的“4+1”的模式改为“3.5+1+0.5”的模式，通过四年的运行实践，取得了一些积极的成果。

1.新的教学安排与操作方法。医学院在排课时，将传统的教学模式下的前四年基础课，进行了一些压缩和重新编排组合，主要基础课程压缩在三年半内完成，临床实习从原来的第九、第十学期，提前到第八、第期进行，从而将第十学期教学时间空出。在第十学期主要安排医学人文、就业技能、大学生创业、医患沟通、临床技能、执业医师考试等近十个相关模块课程，采用选修课和必修课相结合方式。有些重要课程定为必选，有些课程则可根据学生自己的就业意向灵活选修，只要修满规定的学分即可。同时，调整临床实习计划，突出实习实践重点，适应就业形势的需要。在实习计划和内容调整上，减少考查科目的实习内容和时间，重点保证内、外、妇、儿科的实习时间，使学生在临床主要科室的实习得到保证，确保达到实纲要求。对于那些专科性较强的学科（如耳鼻咽喉科、眼科、皮肤科等）以及一些辅助科室，学生可根据个人兴趣和就业意向，进行有条件的选科实习，这样既可调动学生学习的主动性、积极性，又能培养学生的个性发展和对选择专业方向的兴趣。为了保证学生掌握一些必须的医学基本技能，教师可采用以问题为中心的集中读片、示范操作、专题讲座等教学方式进行教学，这样既可节省实习时间，又可以让学生充分参与讨论和观摩，提高学习效果，保证实习质量。

2.采用新教学安排模式后取得的成果。一是通过改变教育模式，使学生的就业率有了比较明显的提高。在将教学的模式改为“3.5+1+0.5”的方式后，基本上缓解了参加公考、研考、招聘应试等因素对临床实习的冲突，尤其是就业方面，近年来我院就业指导部门在第十学期主动出击，采取“走出去，引进来”、“化整为零”等多种措施，使毕业生的就业率有了大幅度的提高。开展的择业技能培训和面试技巧等相关讲座，内容的针对性和可操作性强，提高了学生在就业面试中的成功率，受到了毕业生的广泛好评。二是加强培训力度，增强了学生的核心竞争力。一般医院现在都要通过面试、笔试来挑选毕业生，增加学生的核心竞争力就有助于学生把握机遇。提高学生就业竞争的能力，也提升了学校的美誉度和就业率。同时，在第十学期内，通过积极开展医学人文教育，特别是针对职业医师考试所涉及的相关知识和技能开展专项培训，大幅提高了毕业生就业后的职业医师考试通过率，得到了用人单位的好评。三是强化引导功能，后进生的转化明显。对于一些后进生，由于基础差，在临床实习阶段也常被带教老师批评，因而自信心不足，因此在择业的过程中屡屡受挫，在看到最后的培训有针对性效果后，也改变了学习态度，对学校组织的培训也兴趣大增，学习的积极性和主动性比以前有了较大的改变，精神面貌随之也有了很大的改观。

四、新教学模式运行过程中有待完善的一些问题

1.教学改革不能导致学生的学习压力过大。由于将传统教育模式中前四年的学习量压缩至三年半，而一些国家规定的公共课程的课时又不能减少，因此在课程安排上显得非常“紧凑”，有时还会使用晚上时间。加之，现在就业过程中，用人单位比较看重英语、计算机等级证书，因此，学生的考证压力也较大，调查发现，改革后学生普遍感觉学习压力大，如果得不到及时引导，容易导致部分学生产生厌学情绪。

2.第十学期的课程安排还需进一步改进。由于在第十学期的课程安排上，有些课程是“炒冷饭”，导致一些学习基础和成绩较好的学生积极性不高，特别是一些已经考上研究生的同学，普遍感觉第十学期比较“空”。因此，在课程的安排上应当坚持因材施教、分类指导。

3.毕业生的思想教育与管理工作需进一步完善。由于第十学期外出找工作的毕业生较多，因此请假外出的学生也多，情况也比较复杂，辅导员和班主任很难准确把握学生的行踪，部分自觉性较差的学生也乘机钻空子，把第十学期当成了旅游的“佳期”和谈情说爱的“蜜月期”，甚至部分学生还沉迷网吧，这些问题不仅对毕业生工作提出了新挑战，也对学生的思想教育引导与管理工作提出了更高要求。

总之，当前劳动人事制度改革，医疗形势的变化和医学教育迅速发展、信息爆炸和获得知识的快捷、医学教学模式的改革，使得临床医学教育面临着新的挑战，应对挑战需要学校和教师不断改革和摸索，以最大程度地、认真负责地的态度，培养出高素质、高水平的医学毕业生。

参考文献

［1］殷朝阳.考研、供需见面和医学生毕业实习的矛盾及其对策探讨［J］.湖南医学高等专科学校学报，2002，4（2）:48-50.

［2］郑小华，杨治康，何廷尉，等.我国卫生资源人口分布的关系分析［J］.中国卫生事业管理，1999，（1）:50.

［3］白育庭，荣 辉，李朝华，等.医学临床教学工作的问题和实践的思考［J］.咸宁学院学报，2005，25（2）:106-108.

［4］肖文刚.临床实习质量影响因素分析及对策［J］.西南国防医药，2005，15（12）:202-204.

(收稿日期：2010-09-17 修回日期：2010-11-19)