男性创伤性后尿道狭窄经会阴途径行尿道端端吻合术治疗体会(附112例报告)

摘 要 目的：总结经会阴途径尿道端端吻合术治疗男性创伤性后尿道狭窄或闭锁的治疗经验，提高手术治疗成功率。方法：对112例男性创伤性后尿道狭窄或闭锁患者，采用经会阴单纯尿道端端吻合，经会阴海绵体中隔切开+后尿道端端吻合，经会阴海绵体中隔切开+耻骨下缘楔形切除+后尿道端端吻合治疗。结果：手术总的成功率95.5%(107/112)，其中：经会阴单纯尿道端端吻合术的成功率为100%(48/48)，经会阴海绵体中隔切开+后尿道端端吻合术的成功率95.7%(44/46)，经会阴海绵体中隔切开+耻骨下缘楔形切除+后尿道端端吻合术的成功率83.3%(15/18)；手术失败5例(4.5%)。结论：经会阴途径尿道端端吻合术治疗男性创伤性后尿道狭窄的成功率高，只要掌握好手术适应证，并积极围手术期处理，术中认真细致操作，可有效治疗男性创伤性后尿道狭窄。

关键词 男性 创伤性后尿道狭窄 经会阴途径尿道吻合术

尿道狭窄是泌尿外科的常见病之一，近年来其发病率有增高趋势，据国内资料显示，创伤导致的尿道狭窄占54%［1］。其治疗方法中哪种最好，一直存在争议。2008年1月～2011年9月收治男性创伤性后尿道狭窄患者112例，采用经会阴途径行尿道端端吻合术治疗，进行总结，取得良好疗效，现报告如下。

资料与方法

本组患者112例，均为男性，年龄12～68岁，平均36.5岁；儿童13例，成人99例；病程3个月～3年，平均13.6个月。狭窄或闭锁长度0.8～4.8cm，平均3.2cm。狭窄原因分别为车祸致骨盆骨折所致60例，医源性损伤4例，高处坠落伤24例，骑跨伤2例，踢伤或撞伤4例，塌方致伤18例。曾行尿道会师术75例，尿道内切开12例，尿道端端吻合术25例。2次手术73例，＞2次39例，手术最多达4次。狭窄长度

手术方法：采用全麻或硬膜外腔麻醉。患者取截石位，作会倒“Y”形切口，切口下缘达上方约3cm，两侧达坐骨粗隆前缘，切开皮肤，皮下组织，球海绵体肌，充分游离球部尿道，切开尿生殖膈，显露后尿道狭窄段，从尿道外口插入尿道探子明确狭窄部位，靠狭窄段切断尿道，此时根据狭窄段长度，采用下列手术途径：①狭窄段在

从膀胱造瘘处，放入尿道探杆经过膀胱颈进入前列腺部尿道进行指引，在尖端上切开并彻底切除后尿道狭窄段及周围瘢痕，近端尿道黏膜游离1周约0.5cm左右，再将两端尿道用4-0可吸收线行6～8针全层褥式外翻缝合，适当牵拉使吻合口在无张力的情况下收紧缝线打结，再用4-0肠线间断加强缝合数针，从尿道外口放入F18～F20带槽硅胶导尿管并通过尿道近远端，气囊注水20ml，后牵拉尿管，远端尿道在两侧与海绵体各缝2～4针固定，予减少吻合口张力，在皮下放置皮片两根引流，并予术后2～3天拔出，口服雌激素5～7天，尿管保留3周。

结 果

112例患者术中出血200～700ml，平均350ml，38例输浓缩红细胞液2U。术后3～4周拔出尿管，术后随访2～32个月，平均12个月，107例排尿通畅，尿流率＞15ml/秒，手术成功，其成功率95.5%；5例尿流变细，经尿道扩张后，1例排尿正常，4例效果不佳，于半年后行再次手术治愈。无1例出现永久性尿失禁及博起功能障碍。其中：经会阴单纯尿道端端吻合术的成功率100%(48/48)，经海绵体中隔切开+后尿道端端吻合术的成功率95.7%(44/46)，经海绵体中隔切开+耻骨下缘楔形切除+后尿道端端吻合术的成功率83.3%(15/18)；手术总的成功率95.5%(107/112)，手术失败5例(4.5%)。

讨 论

外伤性尿道狭窄多因尿道损伤严重，局部较大范围的疤痕形成，或者初期处理不当或处理不及时所致。后尿道损伤的尿外渗聚积于前列腺及膀胱周围，前列腺向前上移位，疤痕形成后狭窄段就较长，疤痕严重；因而给治疗带来困难，且膜部尿道壁薄弱，要达到满意的端端吻合较困难，术后易受疤痕挤压而致排尿困难。本病的治疗较为复杂，它取决于临床医生专业基础水平，其临床上有多种治疗方法，包括：尿道扩张、尿道内切开、尿道端端吻合、尿道替代术等，在临床实践中各有其优缺点。本组病例均2次以上手术，狭窄长度0.8～4.8cm，经采用会阴尿道端端吻合术治疗，手术总的成功率95.5%。因此认为，经会阴尿道端端吻合术仍是治疗后尿道狭窄或闭锁的可靠术式。经会阴途径尿道端端吻合术治疗后尿道狭窄的手术适应证：尿道膜部及膜上部狭窄，狭窄长度不超过2cm［2］。有报道称［3］，在经会阴后尿道端端吻合治疗后尿道狭窄术式中选择手术径路时，若尿道狭窄段＜3cm时选择海绵体中隔切开+后尿道端端吻合；若尿道狭窄段＞3cm时选择海绵体中隔切开+耻骨下缘楔形切除+后尿道端端吻合；若尿道狭窄段＞6cm时选择经耻骨+会阴联合径路。而对于治疗男性创伤性后尿道狭窄的手术径路，治疗体会：①狭窄段在

操作体会：①要认真做好围手术期处理。术前3天，会阴区域每天应用软毛刷肥皂水清洗1次，尿道内用清洁液冲洗，膀胱内用含抗生素的生理盐水冲洗。尿道吻合术后须充分引流膀胱内尿液及尿道内分泌物，方法是留置带槽多孔硅胶导尿管作为支架，而尿液通过耻骨上膀胱造口引流，患者经尿道排尿后5～7后拔出耻骨上导管。②后尿道狭窄为尿道修复手术中较棘手的问题。由于多种原因，可导致手术失败以致再手术或多次手术。在总结治疗后尿道狭窄或闭锁的手术方法中没有一种术式能适合所有患者，也没有一种手术径路在重建尿道时适合所有病情，术者应掌握多种手术技巧，以应对术中实变的情况。回顾分析总结本组病例，术中切除疤痕要彻底，游离时要仔细，止血确切，吻合口需无张力，两端组织修剪整齐，黏膜对黏膜吻合。术中采用何种手术径路，除依据尿道狭窄的长度外，还要结合损伤部位、吻合处的张力，尿道狭窄损伤程度等综合考虑。手术过程中在切除瘢痕组织时，用手指触摸局部尿道及周围组织床，若有硬性感则提示瘢痕切除不彻底，应达到局部触摸组织柔软，无瘢痕感时再行吻合。吻合时黏膜对合应平整，切面呈斜形，并且无张力。③术中切除耻骨下缘与游离远端尿道在会阴1个切口中完成，弥补了单纯采用会阴径路无法处理的4cm左右甚至>4cm复杂性后尿道狭窄的缺陷，又减少了因尿道缺损较长需经耻骨途径的手术创伤，利于暴露后尿道所在的空隙及器械操作，可使前后尿道间距缩短约4cm左右，达到无张力吻合，尿道吻合术时应注意，认真细致切除瘢痕狭窄段、尿道端端吻合口多选择6～8针，在近端尿道12点及远端尿道6点位剖开进行吻合。认为吻合术后能通过30F尿道探子最好。术中切除前列腺尖部瘢痕时，要紧贴前列腺和尿道，以免损伤神经血管束致阳瘘。④对于尿道分离缺损重建时间，是由联合损伤的类型和范围决定的，如果可能，强烈建议在创伤后4～6个月进行手术［4］，2次以上后尿道狭窄再次手术最好6个月以后进行。⑤本组病例中，经海绵体中隔切开端端吻合术治疗失败2例，经耻骨下缘楔形切除端端吻合术治疗失败3例。出现上述情况，认为除与患者尿道狭窄处多次手术外，还与术中尿道狭窄处瘢痕段过长及操作经验不足等有关。⑥由于本组病例后尿道狭窄段最长4.8cm，更长的病例没有治疗经验报告。

总之，后尿道狭窄手术是当今泌尿外科领域难度较大的手术之一，作为临床泌尿外科医生，在应用经会阴径路后尿道端端吻合术治疗后尿道狭窄时，只要掌握好手术适应证，并积极围手术期处理，手术中细致操作，仍可有效治疗男性创伤性后尿道狭窄。

参考文献

1 徐月敏.尿道狭窄的病因与治疗现状.中华泌尿外科杂志,2011,32(11):725-726.

2 梅骅,陈凌武,高新.泌尿外科手术学.北京:人民卫生出版社,2008:490.

3 徐月敏.尿道狭窄最佳术式选择的探讨.现代泌尿外科杂志,2011,16:91-92.

4 郭应禄,周利群,主译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.北京:北京大学医学出版社,2009:1668.