复杂性结石合并急性梗阻性肾积脓的微创治疗

摘 要 目的：探讨经皮肾镜Ⅰ期处理复杂性结石合并肾积脓的安全性和疗效。方法：对19例结石致急性肾梗阻性肾积脓患者行微创方法治疗。首先抗炎、抗休克，体温下降病情平稳后，Ⅰ期行一侧经皮肾镜取石术。结果：19例均一侧Ⅰ期碎石取石成功，结石均基本取净，平均手术时间76分钟。结论：急性梗阻性肾积脓Ⅰ期行微创手术治疗是安全可行且疗效确切。

关键词 肾积脓 经皮肾取石术

Abstract Objective:To discussing the security and therapeutic effect of percutaneous nephrolithotomy of complexity Calculi with acute urinary tract obstruction with pyonephrosis.Methods:The clinical characteristics,diagnosis of complexity calculi with urinary tract obstruct complicated with pyonephrosis in 19 cases were reviewed.The 19 cases,after antiinflammatory and countershock,underwent PCNL for the first stage.Results:All 19 cases were treated successfully.The total stone-free rate was nearly 100%.The average operation time was 76 minites.Conclusion:PCNL is a safety and effective method to treat acute urinary tract obstruction with pyonephrosis in the first steage.

Key Words Pyonephrosis;Percutaneous nephrolithotomy

上尿路结石合并感染，易形成肾积脓，细菌入血，导致感染性休克，严重者破坏肾功能［1］。若合并其他内科基础病，如糖尿病，长期服用免疫抑制剂，甲状旁腺功能亢进，贫血，冠状动脉性心脏病，慢性阻塞性肺疾病等。可增加病死率。2009年3月～2011年12月收治复杂性结石合并肾积脓致感染性休克患者19例，经Ⅰ期行一侧微创治疗，效果满意，报告如下。

资料与方法

本组患者19例，男9例，女10例；年龄40～79岁，平均63岁；均有泌尿系结石史6个月～25年。6例患有糖尿病，9例曾行体外冲击波碎石。发病时间3～10天。均有寒战高热，一侧或双侧肾区叩击痛，体温均≥40℃，血白细胞(13～30)×109/L，B超、KUB、IVP、CT提示双侧多发(铸型)结石8例，肾结石合并单侧输尿管结石4例，双侧输尿管结石4例。

方法：予抗炎补液治疗10～14天及对症处理，控制血糖。行尿培养及血培养。完善B超、KUB、IVU、CT了解结石的大小位置各盏积水情况及肾周情况。患者一般情况稳定，择日手术治疗。双侧肾结石者，先处理容易取出安全的一侧，有症状的一侧，积脓一侧。肾结石合并同侧输尿管结石，先行输尿管镜碎石术，再行经皮肾镜。双侧输尿管者同时行输尿管镜碎石术。先采用全身麻醉，麻醉满意后取膀胱结石位。行膀胱镜检查，其中4例合并左侧输尿管结石，先行输尿管镜检查，先行输尿管结石气压弹道碎石。置F5输尿管导管，接生理盐水持续滴注，至人工肾积水。改为俯卧位，超声检查，确定穿刺目标肾盏。使用urovision肾穿刺套装器，超声引导下穿刺置入导丝，筋膜扩张器逐级扩张至F16，然后改为金属套叠扩张器扩张至F24，置入肾镜，撤出导丝。观察结石及各肾盏情况，并送检培养。使用瑞士EMS第四代碎石清石系统，打碎并吸出碎石，肾内结石清理完毕，拔除输尿管导管，顺行导入F6COOK双J管，撤出肾镜，置F14肾盂造瘘引流。手术后5～7天，肾造瘘及尿管变淡红色，无脓液引出，无发热，复查KUB，如D-J管位置好，可拔除肾造瘘，观察1天，无发热腰疼，拔除尿管出院。术后2～6周膀胱镜下拔除D-J管。

结 果

19例术前尿培养，1例无菌落发育，余结果均阳性，分别为大肠埃希菌9例，肺炎克雷白菌3例，铜绿假单孢菌3例，奇异变形杆菌1例，粪肠球菌1例，金黄色葡萄球菌1例。血培养2例为大肠埃希菌，1例为铜绿假单胞菌，余阴性。

均在膀胱镜下插管成功，在B超引导下行经皮肾镜取石术，Ⅰ期单侧碎石成功。复查KUB提示结石基本取净，术后留置肾造瘘管引流脓液。3例术后7天内引流清亮，拔除。1例术后脓液持续引出，抗炎治疗14天后拔除。术后行尿培养，1例为铜绿假单孢菌，菌落数10万；1例为粪肠球菌，菌落数10万。余培养阴性。3例术后体温正常，1例术后发热，持续引流，根据尿培养应用敏感抗生素后体温正常。住院时间21～35天，平均29天。

术后复查KUB，结石基本取净，术后定期观察随访。

讨 论

上尿路结石导致同侧肾梗阻性积脓，使肾盂内高压的脓液渗入肾实质，形成脓性炎症及肾实质脓肿，最终导致肾实质破坏，患肾功能丧失。严重细菌及毒素入血至全身，出现严重的全身中毒症状，甚至弥散性血管内凝血及休克［1］。

老年人抗感染力低下，常合并糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖等内科疾病，使病情更加凶险。对手术耐受性差［2］，早期可出现感染性休克，急性肾功能衰竭，导致患者死亡。

肾积脓临床表现多种多样，常易误诊为急性肾盂肾炎、阑尾炎、肠梗阻、肾周脓肿、肾肿瘤、胆石症等，误诊率高达50%。临床症状、实验室及影像学检查均不能区别脓肾和肾积水，只有肾穿刺才是惟一的确诊方法。患者有反复发作肾绞痛史，高热不退，尿急，尿频，尿痛，患肾区叩痛阳性，使用抗生素效果不佳，应考虑本病。“脓液分层现象”是肾积脓特有的疾病特征。由于肾盂肾盏中的脓液密度高于肾盂尿液密度，故在静息B超、CT中，脓液呈现分层分布的特征。临床症状体征及影像学方法，结合膀胱清洁试验可以有效地提高诊断率。肾穿刺抽出脓液，即可确诊肾积脓。

直到20世纪80年代早期，肾切除术仍是梗阻性肾积脓的主要治疗方法，存在围手术期并发症多、病死率高的问题。曾报道，国内肾切除率达45%～87%。随着泌尿外科腔内技术的飞速发展及设备的不断更新，对于梗阻性肾积脓治疗方法多样化，肾切除率显著下降。及早解除梗阻，通畅引流，减低患侧肾盂的压力，最大限度地保护肾功能，已成为目前治疗梗阻性肾积脓的原则［3］。经皮肾镜已经成为肾结石的主要治疗方法，部分取代了传统的开放手术［4］。

急性发作型结石性肾积脓，由于发病时间短，解除梗阻后，肾皮质血运改善，肾功能多可恢复，保肾手术是可行的。脓肾的早期诊断和治疗对于防止肾功能的永久性损害和避免败血症的发生十分重要，一旦确诊，应立即引流和抗感染。PCNL与输尿管镜碎石术及体外冲击波碎石是目前治疗上尿路结石的主要治疗方法［5］。

上尿路梗阻并发肾积脓单用抗生素治疗常难以奏效，而是否保留肾脏视肾功能而定。若患肾皮质菲薄，呈囊袋状，已完全丧失功能，且患者身体情况可耐受手术，应考虑Ⅰ期肾切除。若全身情况较差，不能耐受手术打击，可先行肾造瘘引流脓液，抗炎补液治疗，待全身情况好转再行手术切除。若肾脏功能残存，有保留价值，应尽量保留。

从B超、CT上看，此19例患者肾脏皮质存在，肾图提示肾脏功能存在，故有保留肾脏的价值。此19例术前均应用敏感抗生素抗炎及补液治疗7～14天，身体一般情况可以耐受手术，均行Ⅰ期经皮肾镜取石术。

对于脓肾患者，Ⅰ期行经皮肾镜取石术应持谨慎的态度，在置入肾镜操作的过程当中，为了使视野清晰，增加穿刺成功率，应用高压水泵，这样使肾盂内的压力显著升高，脓液中的细菌可经过肾盂反流入血液，造成感染扩散。术中肾盂内压一般20mmHg左右，但波动极大，极限高值可达200mmHg，而肾盂内压达100cmH2O，即可发生严重的灌注液外渗［6］。如碎石时间稍长，极易造成感染性休克，表现为血压低，心率快，血氧饱和度低，予输血、补液、升压药物后反应迟钝，血红蛋白迅速下降，随后出现高热，感染性休克，术中出血，故实施Ⅰ期经皮肾镜的取石的患者，身体条件应该良好，结石易于短时间取出，注意控制灌注压。复杂性结石不宜持久操作，而应分期进行，缩短手术时间。操作轻柔，减少感染、出血并发症的发生。本19例行Ⅰ期取石，未出现大出血、感染性休克、脓肿播散。

经皮肾镜取石治疗结石性梗阻性肾积脓，具有安全有效，迅速解除肾梗阻，最大程度保存和恢复肾功能，创伤小，术后恢复快的优势。但应根据患者的情况，选择Ⅰ期或分期取石［7］。

参考文献

1 周祥福,温机灵,唐炎权,等.肾积脓的早期诊治分析(附41例报告)［J］.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):380-382.

2 Autorino R,Giannarini G.Prone or supine:is this the question［J］.Eur Urol,2008,54(6):1216-1218.

3 赵文兵,东,原小斌,等.梗阻性肾积脓40例诊疗体会［J］.山西医药杂志,2010,39:745-747.

4 Philippou P,Moraitis k,EL-Husseiny T,et al.Endovascular covered stenting for the management of post-percutaneous nephrolithotomy renal pseudoaneurysm:a case reports［J］.Journal of Medical Case Report,2010,4(1):316.

5 Krambeck AE,Leroy AJ,Patterson DE,et al.Longterm outcomes of percutaneous nephrolithotomy compared to shock wave lithotripsy and conservative management［J］.J Urol,2008,179(6):2233-2237.

6 于永刚,廖松柏,武英杰,等.肾盂恒压灌注对肾损伤的实验研究［J］.临床泌尿外科杂志,2006,21(5):387-389.

7 朱心燊,孟栋良,何洁卿,等.经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾［J］.现代泌尿外科杂志,2010,15(3):184-185.