鼻内镜下应用二线减张法行鼻中隔矫正术40例疗效分析

摘 要 目的：探讨应用二线减张法行鼻中隔矫正术的方法和疗效。方法：分别选取2013年5月-2014年5月在我院应用二线减张法行鼻中隔矫正术的40例患者（观察组）与行传统鼻中隔黏膜下切除术的40例患者（对照组），比较这两组患者术前和术后的鼻塞、头晕、头痛和鼻出血症状以及术后鼻中隔血肿、脓肿和穿孔发生情况。结果：观察组患者术后的通气以及原有的头晕、头痛和鼻出血症状均获改善，且均未出现鼻中隔血肿、脓肿和穿孔;对照组患者术后虽通气等症状获得改善，但有5例患者出现鼻中隔血肿或脓肿、2例患者出现鼻中隔穿孔，且大部分患者还存在不同程度的鼻中隔摆动。结论：应用二线减张法行鼻中隔矫正术能有效保留鼻中隔软骨和黏膜、减少并发症的发生，效果良好。

关键词 鼻中隔偏曲 二线减张法 鼻内镜 矫正术

中图分类号：R765.9; R765.31 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）05-0040-03

Analysis the curative effect of second-line method for reducing tension

under nasal endoscope on 40 cases of nasal septum surgery*

JIANG Shuangxian**， LI Xiaoling， HUA Tong

（Department of Otolaryngology， People’s Hospital of Shangrao City， Jiangxi 334000， China）

Abstract Objective： To investigate the effect of second-line method for reducing tension on nasal septum surgery. Methods： Eighty patients who were operated by nasal septum surgery in our hospital from May， 2013 to May， 2014 were selected and divided into an observation group （second-line method for reducing tension） and a control group （traditional resection） with 40 cases each and the preoperative and postoperative syndromes such as nasal congestion， dizziness， headache， nasal bleeding and the incidence of postoperative hematoma， abscesses and perforation of nasal septum were compared between two groups. Results： The syndromes mentioned above were all improved and the hematoma， abscesses and perforation of nasal septum were not found after operation in the patients of the observation group. The syndromes such as ventilation and so on were also improved in the control group but there were 5 cases with hematoma or abscesses of nasal septum and 2 cases with perforation of nasal septum and the different degrees of swing septum also existed in most of the patient in this group. Conclusion： The application of second-line method for reducing tension in nasal septum surgery can effectively retains the cartilage and mucosa in nasal septum， reduce the occurrence of complications and has a good efficiency.

Key words nasal septum deviation; second-line method for reducing tension; nasal endoscopy; correction

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的常见病，会致患者出现鼻塞、头晕、头痛和鼻出血等症状[1]。凡鼻中隔偏离中线或呈不规则偏曲并有上述症状之一的患者均适用手术治疗。根据鼻中隔软骨顺应性生长的理论，为了最大限度地保留鼻中隔软骨以减少手术并发症，浦诗磊等[2]提出了可于内镜下应用二线减张法行鼻中隔矫正术。我科于2013年5月-2014年5月应用二线减张法对40例鼻中隔偏曲患者施行手术治疗，取得了显著的临床疗效，现将有关情况报告如下。

资料与方法

一般资料

选取2013年5月-2014年5月我院收治的鼻中隔偏曲患者80例，大部分患者伴有鼻塞或头晕、头痛症状，少部分患者还伴有反复鼻腔出血。根据治疗方法的不同分为观察组和对照组各40例，其中观察组中男22例、女18例，年龄19 ～ 50岁，病程1 ～ 10年，包含单纯性鼻中隔偏曲27例、鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大13例;对照组中男24例、女16例，年龄20 ～ 49岁，病程1 ～ 10年，包含单纯性鼻中隔偏曲25例、鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大15例。比较两组患者的一般情况，差异无统计学意义，具有可比性。

手术方法

对照组患者接受传统的鼻中隔黏膜下切除术，对观察组患者则应用二线减张法行鼻中隔矫正术，具体方法如下：

对患者全身麻醉成功后，在其鼻腔填充以10∶1的生理盐水∶肾上腺素浸润的纱布，使之鼻腔收缩3次，而后在鼻内镜下于鼻左侧鼻前庭皮肤、黏膜交界处作“L”型切口，切开黏膜、黏软骨膜，保留中隔软骨，切口向后、向上直至筛骨垂直板及犁骨上后部，向后、向下直至鼻中隔与鼻底交界处。将鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处分离，剥离筛骨垂直板及犁骨对侧的黏骨膜，用咬骨钳于软骨和骨结合处自上而下条形咬除约2 mm宽的筛骨正中板及部分犁骨，减张第二张力曲线，使筛骨垂直板及犁骨减张复位后处正中位且不与前端的软骨重叠。再将鼻中隔软骨与下端的犁骨、上颌骨鼻嵴的结合处分离，剥离犁骨、上颌骨鼻嵴对侧的黏骨膜至鼻底部，由前至后水平条形咬除约2 mm宽的犁骨、上颌骨鼻嵴和颚骨鼻嵴（如有棘突或嵴突，一并咬除），以减张第三张力曲线，使鼻中隔下端的骨质减张复位后处正中位且不与上端的软骨及骨质重叠。减张第二、第三张力曲线后，未被分离的鼻中隔黏软骨膜会对方形软骨产生反向牵拉作用，使方形软骨复位至正中位置。如个别患者的方形软骨前位仍然呈弧形偏曲，可沿偏曲侧在软骨上作“田”或“井”字划痕，以消除软骨偏曲部表面张力。对侧下鼻甲代偿性肥大患者，内镜下还行下鼻甲骨质外移术[2]。手术结束后于切口处贯穿缝合2针。双侧鼻腔填塞膨胀海绵使鼻中隔居中，放置3 d后取出。术后常规给予抗炎止血、冲洗鼻腔等对症处理。7 d后拆线。出院1周后复查，清理血块和粘连物;1月后复查。

疗效评价

对观察组和对照组患者术后均询问鼻腔通气以及头晕、头痛、鼻出血等症状，检查有无鼻中隔穿孔和鼻中隔改变等情况。

统计学处理

采用SPSS（10.0版）软件对研究数据进行统计学处理，组间数据比较采用卡方检验，以P

结果

对观察组和对照组患者均一次手术成功。术后1个月复查的结果显示，两组疗效没有显著差异（表1），但观察组的术后并发症、尤其是鼻中隔摆动的发生率较低（表2）。

讨论

鼻中隔组织由鼻中隔、筛骨垂直板、犁骨上颌骨和腭骨鼻嵴共同构成，其中鼻中隔软骨前部和高位部分的L区是鼻梁的软骨支架。鼻中隔明显偏曲会引发严重的单侧或双侧鼻塞、头痛、鼻出血等症状，甚至会引起鼻道窦口复合体的通气和引流不畅、由此诱发鼻窦炎，此时需要施行手术予以矫正[3-4]。传统的鼻中隔黏膜下切除术会切除大部分的鼻中隔软骨，造成术后鼻中隔摆动，后者也会一定程度地影响患者的通气功能。此外，鼻中隔黏膜下切除术的术腔深在、术野差以及由此导致的操作盲目性等亦容易造成鼻中隔穿孔，故并发症的发生率较高。内镜直视下应用二线减张法行鼻中隔矫正术的术野清晰，能更好地显现病变的深部层次以及大小、范围，有利于手术操作。还有，应用二线减张法行鼻中隔矫正术时并不分离对侧黏软骨膜、不切开第一张力曲线，而只减张第二、第三张力曲线，最大限度地保留了大部分的鼻中隔软骨，鼻中隔摆动及穿孔的发生率几乎为零。上述两种术式在疗效方面没有显著差异，但应用二线减张法可有效减少并发症的发生，值得临床推广。

2009年韩德民等[5]按照鼻中隔偏曲产生的生物力学规律设计了三线减张鼻中隔矫正术，2011年浦诗磊等[2]对此作了改进，即不切开第一张力曲线区域软骨，而只减张第二、第三张力曲线，这就是“二线减张法”。鼻中隔偏曲的产生主要是受到后端筛骨垂直板和犁骨偏曲的牵拉以及下方上颌骨和鼻嵴的错位压迫所致。从骨的生长发育角度看，颅骨发育完成较鼻中隔软骨发育完成早。在额骨、上颌骨和腭骨发育完成时鼻中隔软骨还在生长，其会因为无法延长生长而形成上下应力关系的变异，后者主要集中于较薄弱的鼻中隔软骨与周边骨之间的连接部位，这可能是鼻中隔偏曲的主要成因[6-7]。从力学角度看，鼻中隔偏曲的成因主要是弹力扭曲。随着弹力的恢复，鼻中隔软骨自会展平。以此理论为基础，结合鼻中隔黏膜下矫正术与三线减张鼻中隔矫正术的手术原理及实践，我们发现，通过手术切除第二和第三张力曲线区域的软骨及骨质即可解除鼻中隔软骨因无法延长生长而形成的上下应力变异、恢复鼻中隔软骨的弹力，结果同样能够松解第一张力曲线的张力[2]。

鼻中隔前位、后位或高位偏曲和棘突都适用二线减张法手术治疗，且此术式在鼻内镜下施行，术野清晰、操作简单、手术时间缩短，患者术中的出血量少，痛苦也减少。当然，术者必须熟练掌握鼻内镜操作技术才能顺利施行这类手术。

参考文献

黄选兆， 汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1998： 138.

浦诗磊， 余洪猛. 二线减张鼻中隔矫正术[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2013， 48（12）： 1037-1038.

高海河， 唐鸣， 赵霞. 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正的手术技巧[J]. 中国微创外科杂志， 2011， 11（2）： 178-180.

Hari C， Marnane C， Wormald PJ. Quilting sutures for nasal septum [J]. J Laryngol Otol， 2008， 122（5）： 522-523.

韩德民， 王彤， 臧存瑞. 三线减张鼻中隔矫正术[J]. 中国医学文摘：耳鼻咽喉科学， 2009， 24（2）： 103-105.

Van Loosen J， Van Zanten GA， Howard CV， et al. Growth characteristics of the human nasal septum [J]. Rhinology， 1996， 34（2）： 78-82.

Cantrell H. Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 1977， 116（2）： 274-277.

（收稿日期：2014-12-23）