基层医院行开颅术患者的观察及护理

【摘要】 目的 探讨基层医院对开颅术患者的护理方法。方法 对134例颅脑手术病人的护理进行回顾性总结。结果134例病人中,治愈 82例 ( 61.2% ) ,轻残 33例 (24 . 6% ) ,重残 8例 (6.0% ) ,死亡5例 (3.7%),放弃治疗6例(4.5%)。结论 基层医院虽然硬件设备差,但只要护理人员加强责任心,制定好整体护理计划,并做到科学化、规范化的护理,加强观察,就可以减少术后并发症的发生,取得良好的临床效果,提高病人的生活质量。

【关键词】 基层医院 开颅术 观察 护理

【中图分类号】R747.9 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-136-03

随着医疗水平、经济、交通等方面的发展,颅内疾病的早发现、颅脑损伤的病人越来越多,这类病人病情急、重,或因其他客观原因,急需在当地实施手术治疗。开颅术危险性大,术后并发症多,尤其在基层医院,由于环境、设备和护理人员素质与上级医院有很大差距[1],所以基层医院护理的风险更高,探讨基层医院对开颅术患者的护理方法有重要意义。我院是一所县级综合性中医医院,外科建设起步比较晚,无独立重症监护病房。2005年5月～2009年5月我院外科共收治颅脑损伤及其他颅内疾病病人337例,我们对其中的134例有手术适应症者进行了开颅手术 ,现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料 手术病人134例,男 91例 ,女43例 ,年龄 8～73岁 ,平均 29.4 ± 5.2岁;其中外伤性病例96例(71.6%),出血性脑卒中26例(19.4%),颅内肿瘤12例(9.0%);术后3d内格拉斯哥 (GCS)评分: 3～5分28例 ( 20.9% ) , 6～8分106例 (79.1% );住院时间最长61天,最短7天,平均18天。

1.2 CT检查 所有134例病人经CT扫描检查,其中硬膜外血肿61例,硬膜下血肿23例,颅内多发性血肿18例,广泛脑挫裂伤6例,脑挫裂伤脑内血肿并脑室内血肿14例,颅内肿瘤12例

1.3 手术方式 血肿清除 +去骨瓣减压57例,单纯血肿清除45例 ,血肿清除 +去骨瓣减压 +部分脑组织切除11例,脑室外引流术9例,肿瘤切除12例;134例患者中行气管切开者25例。

1.4 治疗结果 治愈 82例 ( 61.2% ) ,轻残 33例 (24 . 6% ) ,重残 8例 (6.0% ) ,死亡5例 (3.7%),放弃治疗6例(4.5%)。

2 护理

2.1术前护理 基层医院护理人员少,科室病人多,病种复杂,因此要求护理人员具备高度的责任心、丰富的临床经验和救护知识,还要有心理学、营养学、教育学等各方面的知识。在我院行开颅术的病人以外伤性患者居多,多为急诊入院,护理人员在积极配合医生进行治疗、抢救、术前准备和严密注意病情观察的同时,根据患者的病情术前进行必要的心理护理及技术性训练也是很重要的。

2.1.1 心理护理 因开颅手术复杂、难度高、风险大,病人及家属往往存有较重的心理负担,担心有生命危险,顾虑术后疗效不佳,容易出现心理障碍,产生紧张、自卑、抑郁、悲观、烦躁、怀疑等心理反应。术前、术后我们护理人员用通俗易懂的语言加强与病人的沟通、交流,多关心、鼓励、安慰患者,帮助他们认识疾病,树立战胜疾病的信心,鼓起生活的勇气。同时加强同病人家属的沟通,使其积极配合做好患者治疗和康复工作。

2.1.2 生活习惯训练及功能练习指导 行开颅术后,患者需要绝对卧床休息,对择期行颅内手术的患者术前必须训练床上大小便,避免排尿排便困难及发生便秘;同时训练卧床进食,嘱进食速度不宜过快,以免引起呛咳。对吸烟患者要求实施戒烟,以减少术后并发症的发生。进行呼吸功能锻炼:目的是增加肺活量,促进痰液排除,减少术后并发症的发生。锻炼方法:(1)深呼吸锻炼;(2)有效咳嗽锻炼;(3)吹气球练习。指导患者床上进行四肢主动或被动屈伸运动,以利于术后功能恢复。

2.1.3 常规准备 做好各项术前检查、备血、备皮,术前禁食、禁水、给予术前用药,床边备氧气、吸痰器、气管切开包、急救用物等。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者术后返回病房,根据患者的病情及麻醉方式安置合适的,麻醉未清醒者去枕头偏向一侧,避免去骨瓣处受压;麻醉清醒后应头部抬高30°,避免前屈、过伸、侧转,以防止影响脑部静脉血回流[2]。病情危重者单独安置在抢救室或离护士站最近的病房;持续给氧,保持血氧饱和度在95%以上。

2.2.2 严密监测生命体征,特别是意识及瞳孔的变化 患者回病房后给予多功能心电监护,严密观察呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、瞳孔及意识的变化并做好记录,准确记录24小时出入水量。意识障碍的程度及变化趋向可提示患者病情的轻重及变化趋势,通过对话、呼唤、疼痛刺激等判断病人的意识状况[3]。患者原处于深昏迷状态,后逐渐出现咳嗽、吞咽等反射,说明病情在好转;如果病人意识障碍加重或伴随烦躁不安,同时脉搏缓慢,血压呈持续性升高,要考虑颅内再次出血可能,应及时通知医生。瞳孔的变化可以提示颅脑损伤的情况,有助于了解受伤脑在那侧并估计预后,瞳孔的细小变化也往往提示病情变化,因此瞳孔情况是开颅术后患者的重点观察内容之一,包括瞳孔的大小、对光反射和两侧瞳孔是否对称。如果两侧瞳孔不等大或对光反射迟钝,也要考虑再出血的可能。注意观察体温变化,患者体温升高,可给予冰帽、冰袋、冰毯等物理降温。要注意控制血压稳定在适当范围,对脑出血患者的治疗及预后具有重要意义[4]。血压过高,可引起颅内再出血;如果血压过低,又会导致脑灌注不足,使脑水肿加重。

2.2.3 保持呼吸道通畅 行开颅术患者因气道阻塞、换气障碍、肺部感染是加重脑水肿的一个重要因素,缺氧加重脑细胞损害,加剧脑水肿,确保呼吸道通畅是抢救治疗颅脑术后的一个重要环节[5]。〈1〉神志清醒或轻度意识障碍者(无颅内高压症状)鼓励有效咳嗽,每2h定时协助翻身,拍背,并采用氧气雾化吸入(NS10ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶4000u+地米5mg)等方法协助排痰。〈2〉对短期内不能清醒者应及早行气管切开,本组25例气管切开患者均使用为金属套管,置管时间最长28天。对神志不清或躁动病人应适当约束上肢,进行轴线翻身,防止套管自气管内脱出或自行拔出,每8小时取出内套管煮沸消毒;保持室内清洁卫生,定时开窗通风,避免过多家属探望,根据天气注意调节室温及湿度,每2小时用少量生理盐水湿化气道,套管口用生理盐水浸湿的双层纱布覆盖,每班更换一次,痰液污染及时更换;气管切开伤口每天常规换药一次,污染随时给予换药;每2h定时协助翻身,拍背,每8小时氧气雾化吸入一次(NS10ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶2000u+地米5mg),保持呼吸道通畅,及时吸出气管内分泌物,掌握吸痰时机,一般在拍背、雾化后及患者咳嗽时进行,痰多粘稠时可在吸痰前注入少量生理盐水,可达到稀释痰液及增湿作用,吸痰时严格无菌操作,动作要轻柔,吸力适当,每次吸痰时间不超过15s,以免气管支气管粘膜损伤并继发出血,缺氧。25例病人中除2例因伤后呕吐误吸引起吸入性肺炎外,均未发生肺部感染。

2.2.4 注重管道的观察和护理颅脑术后各种引流管的护理非常重要,一定要保持引流通畅,防止受压、扭曲,头部活动范围应适当限制,避免牵拉,患者必须移位时,应先固定好夹闭引流管再搬运,以防止引流管脱落。在护理过程中严格无菌操作,引流袋每天更换并检查是否通畅,可用一手固定引流管近端,另一手由内向外挤压引流管,有引流不畅要及时查找原因。每班观察记录引流液的量、颜色, 如头部引流管引流量突然增多、颜色变红则应考虑再次出血的可能,注意头部敷料是否干燥,如有渗湿应及时报告医生处理。需要鼻饲患者胃管每次注入流质或药物时进行回抽确定在胃内后再注入,每天行2次口腔护理,注意口腔粘膜的观察。长期留置导尿管者每3-4小时一次,每天2次尿道口护理,拔管前进行功能锻炼。静脉输液尽量使用留置针,以利于保护血管和病情变化时进行抢救,合理按排输液顺序,根据医嘱按时按量准确使用脱水剂等药物,加强巡回,如有肿胀不宜热敷,采用硫酸镁进行湿敷[6]。

2.2.5 并发症的观察和护理 〈1〉感染:开颅术后颅内感染是最常见的并发症,原因可能有:颅内留置各种导管时间过长、无菌操作差;脑脊液漏和切口漏;感染与肺炎、上消化道出血等其他合并症、昏迷病人气管内分泌物排除不畅、胃内容物返流误吸等。由于感染死亡率较高,预防的主要方法是早发现、早治疗。除做好上述一般护理和管道护理外,应帮助患者定时更换、叩背排痰。昏迷病人以侧卧为主,以免舌后坠时呕吐误吸。对吞咽功能差的病人进食时应防止误吸气管内。〈2〉出血及颅内血肿:如果病人意识障碍加重或伴随烦躁不安,同时脉搏缓慢,血压呈持续性升高,要考虑颅内再次出血可能,应及时通知医生;颅内血肿多发生在术后5～24h内,如果病人出现剧烈头病、呕吐频繁、术后一段时间出现一侧瞳孔散大,对光反应迟钝或消失等症状,应考虑颅内血肿的可能。〈3〉应激性溃疡:清醒者,术后6h可给予 少量温开水喝,无呕吐可少量多餐进食。术后3天未清醒可行插胃管饲流质饮食,通过进食可减轻胃酸对胃粘膜的刺激,减少消化道出血。同时通过对胃液及大便的观察了解消化道是否有出血及出血量。〈4〉压疮:开颅术后患者需卧床,特别是持续昏迷和消瘦病人,保持皮肤清洁干燥,定时翻身,尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位,同时不可忽视敷料包扎部位。〈5〉关节挛缩、肌萎缩:护理中注意保持肢体于功能位,防止足下垂。病情稳定后早期进行康复训练,协助患者并指导其家属进行肢体的被动及主动练习,配合医生给予理疗、针灸等治疗以促进患者早日康复。

2.2.6出院指导及随访出院前向病人及家属做好健康教育,指导出院后按时服药,定期来院复查,如有异常及时就诊;保持良好的情绪,避免不良刺激;对有烟洒嗜好者,应忌烟酒;科学的饮食搭配,坚持锻炼身体,劳逸结合,保持大便通畅;去骨瓣者注意保护头部勿受外伤。同时按制定的康复计划,进行废损功能训练,教会病人及家属自我护理方法,尽早最大程度地恢复功能,以改善生活自理能力以及社会适应能力。出院后我们根据患者恢复情况随访2月,进一步指导患者的康复训练及确定诊疗效果。

3小结

基层医院虽然硬件设备差,但只要医生掌握手术适应症、患者家庭全力支持、加上护理人员高度的责任心,制定好系统的整体护理计划,并做到科学化、规范化的护理,加强观察,就可以减少术后并发症的发生,减少死亡率,达到良好的诊疗效果,提高病人生活质量。

参考文献

1. 罗芳,基层医院心脏手术后ICU护理风险因素探讨[ J ].护理实践与研究.2009.6(20).

2. 郎黎薇,实用重症监护护理[ J ].护士进修杂志.2009.2(99-100).

3.孙艳杰, 神经外科939 例重症病人的监护及护理体会[ J ] . 实用护理杂志. 2000 .16 (7) 20～21.

4. 徐亚虹, 刘丽.脑出血的临床护理探讨[ J ] .中国误诊学杂志.2009.9 (11 )2598-2599.

5. 罗泽君,颅内动脉瘤术后主要并发症的观察及护理[ J ].现代护理.2004.88(28).

6. 欧添英,卢月彩,刘娟,开颅手术病人整体护理效果分析[ J ]. 泰山卫生.2007. 31( 4).

(责任审校:陈克利)