针刺与运动疗法不同干预次序组合对卒中偏瘫患者即时SEP波幅的影响

(1．福州总医院中医科，福建350025；2．福建中医学院针灸推拿系；3．南平市立医院神经内科)

[摘要] 目的：观察不同疗法间干预次序组合对疗效的影响。方法：将卒中偏瘫康复期患者分为先电针患侧曲池合谷、后Bobath握手上举运动组，先Bobath握手上举运动、后电针患侧曲池合谷组，记录并比较患侧半球体感诱发电位(SEP)的变化情况。结果：①单纯电针或运动都能提升患侧SEP波幅，与针刺或运动前比较差异有非常显著性意义(P0．05)；②先针刺后运动组或先运动后针刺组不仅与治疗前差异有非常显著性意义(P

[主题词] 偏瘫／治疗；诱发电位／针灸效应；运动疗法；剂量效应关系，针灸

脑卒中已成为威胁人类健康的三大疾病之一。传统针刺与现代康复技术的结合是建立我国特色“卒中单元”中康复疗法的必然趋势，因此，探讨影响二者叠加后最佳效应的各种因素将成为卒中康复治疗方案系统化、规范化的重要一步。其中，就两疗法介入顺序因素而言，当前的各项研究中还未见到相关分析，尚处于一种简单的拼盘式的混用现状。从纯理论的角度分析，两种或两种以上的疗法共同作用于同一个体时，因介入顺序的不同，有出现协同或拮抗的可能。由此，本课题从介入顺序的角度，以即刻体感诱发电位(SEP)波幅变化为指标，观察针刺与运动疗法配合时不同干预次序对卒中偏瘫患者患侧半球脑功能的影响，结果报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

选取2005年1月－2005年10月在福建省南平市立医院神经内科的住院卒中偏瘫康复期患者58例，通过随机数字表法分为先针刺后运动组(A组)与先运动后针刺组(B组)，所有患者均于入院3天内行CT或MRI检查，以明确诊断。其中A组31例，男17例，女14例；年龄50～75岁，平均(62．45±7．87)岁；病程7～58天，平均(35．03±23．65)天；脑梗死24例，脑出血7例。B组27例，男19例，女8例；年龄52～74岁，平均(63．11±7．04)岁；病程7～60天，平均(37．15±20．74)天；脑梗死22例，脑出血5例。

1．2诊断标准

西医诊断标准：参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中“脑卒中”的诊断标准。

中医诊断标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中的“中风症”的诊断标准。

1．3 纳入标准

①年龄75岁以下、清醒状态、对答切题、能正常合作者；②脑卒中后偏瘫分期(按Brunnstrom分期)属Ⅱ期以上的患者；③均为单侧不完全性偏瘫，排除完全性偏瘫、双侧瘫、明显言语或认知功能障碍及明显内脏功能障碍者；④无脑外伤史；⑤无脑炎、脑脓肿、结核性脑膜炎和神经性梅毒等脑实质及中枢神经受累史。

1．4排除标准

排除合并有肩手综合征、痛觉过敏、癫痫、精神病患者及在检查过程中不能予以充分合作的患者。

2　观察与治疗方法

2．1仪器及设备

SEP的测定在配有空调和电磁屏蔽、室温控制在18～25℃的肌电图室中进行，仪器为NDI－200(海神号)肌电图诱发电位仪。针具选用江苏苏州医疗器械设备厂生产的华佗牌一次性针灸针。选用规格：长40 mm(1．5寸)，直径0．38 mm(28号)。电针仪选用G6805型脉冲电针治疗仪。

2．2检查方法

人选患者在肌电检查前3天停服一切抗惊厥药物，并于检查前1日清水洗净头发，不使用护发素类用品，检查时间尽量安排在上午9时进行。

采用即刻效应的观察。患者进入神经电生理检查室后，休息20分钟，同时放松情绪，并向其说明具体检查过程，教会患者Bobath握手上举动作，要求其在检查过程中尽量做到避免眼动、吞咽、摇头等动作。受检者取平卧位，采用上肢腕部正中神经刺激法。用直流方波作为电刺激，时限0．2 ms，频率3 Hz，刺激强度为恰好引起拇指外展肌轻微收缩(4～12 mA)为准。记录电极按照脑电图10／20系统固定在偏瘫对侧的C4’处，参考电极置于两侧耳垂。带通20～1000 Hz，分析时间短潜伏期SEP为5．0 ms，信号平均叠加200次，重复记录2次，记录成分为N20的波幅，图形以电脑记录。

2．3 治疗方法

(1)针刺方法：取患侧合谷、曲池，进针得气后行平补平泻法，电针采用低频疏密波输出，频率为14～26次／分钟，输出强度在电针仪2～10V范围的刻度指标内调节针刺时的刺激强度，以针感明显但不痛为度。刺激1分钟，休息4分钟，共刺激4次，时间总共为20分钟。

(2)运动疗法：采用Bobath握手上举。去枕平卧，双侧手指交叉，用健手手指锁住患手的手指，患手拇指在上，前伸，肘关节尽量伸直，肩前屈90。以上，以8～10次／分钟的频率运动1分钟，休息4分钟，重复4组，共计20分钟。

两种方法间休息5分钟。

(3)记录方法：A组同一受检者在同(卧位)下，连续记录针刺前、针刺后、针刺加运动后3次SEP；B组则连续记录运动前、运动后、运动加针刺后3次SEP。

2．4 数据处理

采用SPSS for Windows 13．0统计软件对数据进行分析，A、B两组内的比较采用自身前后对照的配对t检验分析；治疗后两组间电针后或运动后与治疗前差值及先针后运动(或先运动后针)与电针后(或运动后)差值两样本比较采用t检验。

3 结果

两组患者治疗前后患侧SEP的N20波幅比较见表1，其变化示意图见图1。

从表1可知，治疗前与主动运动后、治疗前与电针后比较，SEP的N20波幅的差异均有非常显著性意义(P

法不同干预次序后对患侧SEP的N20波幅的即刻影响不同，先针刺后运动组优于先运动后针刺组。

从图1可以看出，A组(先针刺后运动组)的SEP的N20波幅始终呈现明显的持续上升趋势，而B组(先运动后针刺组)虽然在运动后SEP的N20波幅也有上升，但针刺后随即出现平台趋势。

4 讨论

目前在脑卒中患者康复治疗过程中，针刺疗法与运动疗法是两大主线，都希望通过对中枢的良性信号输入来获得对偏瘫肢体的重新控制，单独应用均有效，所以临床希望配合应用来提高疗效。而不容忽视的问题是，既然二者在治疗机理上具有共性，那么在运用先后上是否存在加强或拮抗的现象呢?这个问题的提出正是本研究的初衷。

脑功能成像技术是近年发展起来的动态检测脑活动状况的技术，其中SEP是从躯体感觉通路方面反映神经系统的功能状态，N20为特征性的皮层电位，根据诱发电位指标分析，振幅的变化是早期、较灵敏的指标之一，故而选用SEP N20波幅这一客观的、敏感的脑功能评定指标作为反映两种疗法不同干预次序后的即刻效应。

4．1 针刺与主动运动对患侧半球SEP波幅的影响

据国外有关资料报道，在观察针刺对SEP的影响时发现，针刺过程中SEP早成分和晚成分的振幅分别有减小和增加的趋势，认为针刺抑制了经过特异感觉通路传递的发放，而增强了非特异感觉通路的兴奋性。东贵荣等观察到头针手法能明显增加急性脑出血患者的体感诱发电位的出现率，并认为其机制可能是由于改变了大脑皮层神经细胞的兴奋性，纠正抑制性泛化，使可逆的神经细胞复活或受抑制的神经细胞觉醒，从而使参与生物电活动的神经元或神经纤维数量增多、脑神经细胞的兴奋性增高所致。本研究结果亦提示电针在即时状态下能使SEP的波幅提高。

目前国外有研究表明，有效的运动疗法可使患侧大脑半球病变组织的代谢功能速度加快。国内亦有研究认为通过运动治疗后患侧拇指皮层运动代表区明显较前增大。本研究观察到的主动运动使患侧大脑半球的SEP的波幅增高现象与其他研究者的结论相一致。

就针刺与主动运动而言，二者对患侧半球SEP波幅的影响没有差异，这与前期研究从电生理角度证实主动运动及电针刺激均能即刻改善患者的脑电活动状态，且二者之间比较差异无显著性意义(P>0．05)相一致，也与目前报道的单纯运用西医康复疗法与中医康复疗效相近的结论相一致。

4．2针刺与主动运动不同干预次序后对患侧半球SEP波幅的影响存在差异

本研究结果表明，由于针刺与运动介入的次序不同，导致二者对SEP的N20波幅的影响存在统计学差异。先针刺后运动组的SEP的N20波幅始终呈现明显的持续上升趋势，而先运动后针刺组虽然在运动后SEP的N20波幅也有上升，但针刺后随即出现平台趋势，这提示针刺与运动疗法二者不同干预次序组合对卒中偏瘫患者患侧半球脑功能的影响存在差异。如同临床药理研究所揭示：复方的功效并非是所有组成药物功效的累加，不同疗法配合应用时其效应可能也并非是单一疗法功能简单的叠加，产生这种现象的机理有待进一步探讨。

综上所述，针刺与运动疗法两种不同的治疗方法单独应用时都能对脑功能产生良性调节作用，但二者组合应用时，由于不同干预次序这一因素的影响，其效果并非是二者的简单叠加。笔者的研究提示，在以SEE为观察指标时，以先针刺后运动组合对脑卒中患者脑功能改善更有利。这提示我们目前临床在脑卒中多种疗法配合的综合性康复治疗中，不同疗法干预次序的研究将是不容忽视的重要内容。

注：“本文中所涉及的注解、表格、公式等请以PDF格式阅读原文。”