纠纷因带病投保而起

保险故事：2003年3月，林女士（化名）买了一份重大疾病保险及附加住院补贴险。几个月后，其自感尿频，经查发现有轻微肾功能异常，就边工作边治疗。2004年2月，林女士因工伤致股骨骨折住院，同时查出肾功能指标异常，被医生根据其表述在病史上记录有“1年余肾功能不全”。2005年6月，林女士首次因肾病住院，出院后向保险公司提出了关于住院补贴的索赔申请。

保险公司到医院调阅林女士病史，只查到2004年2月骨折时有“1年余肾功能不全”的记录，并以此作为证据推断2003年3月其投保前即“患有慢性肾功能衰竭”，而投保时“未如实告知”。因此决定不予赔付，并单方面终止合同，但同意退保。

林女士认为投保前不知患有肾病，不存在“知而不报”，保险公司也确实找不到证据证明这一点。病历上“1年余”的记录系医生根据自己随意性回忆所做的模糊的时间推断，不应作为确切的投保时是否知晓患病的确切判断。双方产生纠纷。

亲爱的读者，请你先试着回答以下的问题：

1．保险公司仅凭病历记录推断林女士未“如实告知”，能否获得法律认可？

2．保险公司单方面终止合同，并同意退保，是否妥当？

保险点评（东南大学医疗保险系张 晓 梁晶）

1． 保险公司不能单凭病历记录就推断林女士未履行“如实告知”义务。

投保人不能带病投保，保险公司在承保时要求客户如实告知无可厚非，但问题是保险公司是否已详细解释所要告知的事项？在我国的保险实务中，投保人的告知，是根据保单上的询问进行的，如果保单上没有询问，则不存在不如实告知。本案中，林女士早在案发两年前就购买了该份重大疾病保险。林女士可能在肾功能上的确存在一些隐患，但承保时她在身体上可能并无不适或有轻微不适而未加以重视，这些情况并不是作为投保人或被保险人所认知的，（她在购买此份保险后肾功能障碍症状才加剧）既然不知或不清楚，就谈不上“未履行如实告知”。

从林女士的病历表述上看，病史记录可能由于病人主诉时存在表述不清、医生理解不当、记载有误等问题，即不一定是真实的诊断或确诊，医生所记录内容也未得到病人的确认，因而，不宜作为保险公司的主要或唯一证据。病史记录中仅有“1年余肾功能不全”的描述，以1年余肾功能不全”推断2003年3月投保前即“患有慢性肾功能衰竭”是不科学的。况且早期没有具体的检查、医疗、使用针药的陈述和记载，内容太过单薄。如果保险公司想证明林女士投保前已明确知道患病，应找到其治疗并用药的记录，单凭此病例上的“孤证”拒赔，在法律上未必能站得住脚。

2． 保险公司单方面终止合同和退保有失妥当。

根据国际通行的人身保险不可争条款涵义，保险公司只能在一定期间（可抗辩期)内以投保人（被保险人）告知不实为理由解除合同，超过这一期限则进入不可抗辩期，保险公司不得以投保人违反重要事实告知义务为由拒绝给付保险金或取消保险合同。一般两年内为可抗辩期，两年后，即为不可抗辩期。本案中保险合同成立已经超过两年，保险公司单方面终止合同并退保有失妥当。由于我国保险业尚处在发展初期，对“不可抗辩期”的立法确认尚需时日，林女士如以这一点与保险公司力争恐有难度。有必要提出的是，保险公司不承认“不可抗辩期”将成为保险业的发展瓶颈，这样，将不利于维护投保方的利益，也无助于改善我国保险人在公众中的形象。