108例置换鼻饲管患者新方法探讨

【摘要】 鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内， 从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。随着医疗体系的改变， 越来越多的患者选择在不办理住院的情况下在急诊科置换鼻饲管， 这样不仅可以方便患者也可以减轻患者的经济负担。本科在2012年8月～2013年7月期间共置换鼻饲管108例患者。男79例， 女29例， 95%以上是脑血管病后遗症患者。下胃管过程其中顺利者91例， 较为难下者为17例。对于下鼻饲困难患者总结出两种新的方法：①在喉镜直视下下鼻饲管；②给予侧卧位下鼻饲。抽取各20例患者做参照组和实验组进行对比， 结果显示参照组5例患者常规插管失败后， 改由侧卧位插管一次成功。实验组20例患者中19例患者侧卧位插管成功， 仅有1例是由于刺激咽后壁恶心退出后重新插入获得成功， 成功率高达98%。故此方法值得推广。

【关键词】 急诊科；置换鼻饲管；疑难患者；新方法；护理体会

鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内， 从管内灌注流质食物、水分和药物的方法[1]。昏迷患者不能正常进食， 入量明显减少， 而机体应激反应加强， 能量明显增加， 分解代谢加速， 通过鼻饲能够纠正负氮平衡， 维持水、电解质平衡， 提高机体对疾病的应激能力， 加强营养支持[2， 3]。随着医疗体系的改变， 越来越多的患者选择在不办理住院的情况下在急诊科置换鼻饲管， 这样不仅可以方便患者， 也可以减轻患者的经济负担。本科在2012年8月～2013年7月期间共置换鼻饲管108例患者， 其中男79例， 女29例。95%以上是脑血管病后遗症患者， 其中35例是长期卧床患者， 呈去脑强直状态、失语、肌力0级或1级、翻身靠护理者、无吞咽反射， 长期完全靠鼻饲营养， 73例患者是靠轮椅生活， 无自主生活能力， 肢体能活动， 但不能独立行走， 吞咽反射较弱。对于吞咽反射弱的患者下鼻饲相对较容易， 有时一次不成功， 第二次成功率会很高， 对于长期卧床者， 因其基本无吞咽反射， 所以下鼻饲会相对困难。在临床实践中， 108例患者下鼻饲过程中顺利者91例， （1～2次成功）疑难患者17例。其中疑难患者用新方法试验， 很快成功[4]。最终电话回访都很好， 无其它不良反应及并发症。

1 临床资料

临床护理操作中常规下鼻饲管的有半坐卧位、坐位（适合于清醒患者）， 平卧位或平卧位头偏向一侧（适合于昏迷患者）。这两种方法在一般情况下很好用， 但是在临床实践中有时用这两种方法确无法将鼻饲管下入到胃内。本科108例置换鼻饲管的患者中， 17例疑难患者就存在常规方法无法将鼻饲管下入的情况。统计数字显示17例疑难患者中8例是反复插入胃管胃管由口腔而出者， 或者插入胃管45～55 cm时， 检查抽不出胃液， 将胃管放入水中无气泡， 推入空气胃内听不到气过水声者。6例是反复进行常规操作插管多次， 鼻饲管均由口腔而出， 未能成功。3例是无法进行正常下鼻饲， 只能取侧卧位。

病例1， 患者老年男性， 63岁， 患脑出血后不能进行吞咽动作， 长期卧床， 依靠鼻饲进行生活。经反复进行常规操作插管多次， 鼻饲管均由口腔而出， 未能成功。后请麻醉师在直接喉镜下将鼻饲管插入。

病例2， 患者老年男性， 73岁， 脑血管病后一直卧床， 靠鼻饲营养进行生活， 经反复2～3次插管， 插至45～55 cm时， 检查时抽不出胃液， 将胃管放入水中无气泡， 向胃内推入空气胃区听不到气过水声， 检查口腔内看不到胃管， 用喉镜验证， 发现胃管仍盘旋在食管入口处， 后经喉镜将鼻饲管下入胃内。

病例3， 患者女性， 88岁， 脑血管病后合并心力衰竭， 呼吸略促， 在家中经常保持半坐卧位， 身体消瘦， 依靠鼻饲生活。下管饲时患者不能平卧， 给予患者左侧卧位， 肩垂直于床， 在床头垫一软枕， 患者扶于床头使患者卧位舒适， 家属在旁搀扶， 利于操作。在操作前给予患者吸氧。操作者左手持胃管后端， 右手持胃管前端， 面对患者由一侧鼻孔插入达到15 cm左右时， 右手略向内旋转继续向前插入， 顺利进入食管内。

2 病例分析

对于急性脑血管病患者置换胃管最主要的难点是因其吞咽反射减弱或消失， 对咽喉部刺激不敏感， 插管时不能配合吞咽， 使胃管不易进入食管。导致反复插管或插管出现呛咳。不能往下进行， 给插管增加了难度[5]。传统的方法是单手托头进行操作， 虽然科学， 但实际应用中常会失败， 原因是：①咽部的生理弯曲；②食管在一般情况下是处于闭合状态。当插入14～16 cm时极易向上弯曲而盘在口腔内[6]。这种方法只能靠抬高头部使下颌靠近胸骨柄以增大喉部通道的弧度， 达到进入食道的目的， 但对于无吞咽反射的患者， 很难成功。对于反复插入胃管胃管由口腔而出者， 或者插入胃管45～55 cm时检查抽不出胃液， 将胃管放入水中无气泡， 推入空气胃内听不到气过水声者， 可以在喉镜下检查胃管所在部位及情况， 将胃管下入食管内[7]。

侧卧位进行鼻饲特别适合心力衰竭合并脑血管病的患者。给予患者左侧卧位， 肩垂直于床， 吸氧后进行鼻饲。插入15 cm时略向内旋转继续向前插入顺利进入食管。这种方法不依赖于患者做吞咽动作， 而是由操作者主动插入[8]， 效果良好。

在临床操作中抽取40例患者分成两组进行对照， A组参照组随机抽取20例患者进行正常进行下鼻饲管。B组实验组抽取20例患者采取侧卧位进行下鼻饲管。其中A组有5例患者常规插管失败后， 改由侧卧位插管一次成功。B组20例患者中19例患者仅有1例是由于刺激咽后壁恶心退出后重新插入获得成功， 成功率高达98%。

3 小结

侧卧位插管因喉头向在左前移位而胃管沿咽后壁偏右侧下行， 胃管不会误入气管。由于插管过程中最狭窄的部位喉咽部变宽， 胃管可以顺利插入， 从而减轻患者的痛苦。经临床试验后证明此方法安全、可靠， 值得在临床推广。

参考文献

[1] 张丽 .脑卒中昏迷患者改良法留置胃管效果观察. 中国现代医药杂志， 2013， 15（06）：102-103.

[2] 马丽敏 . 鼻饲过程受阻的原因及解决方法1例脑梗死患者的鼻饲过程 . 中外健康医疗， 2013（45）：255-256.

[3] 张爱君 . 1例鼻饲患者鼻饲管失败的护理体会 . 中外健康文摘， 2013（26）：376-377.

[4] 赵瑞. 神经内科85例鼻饲患者的护理体会 . 医疗信息， 2013（20）：439.

[5] 蔡辉 . 改进插入胃管方法的临床研究. 医学信息， 2013（26）：291.

[6] 李小寒. 基础护理学 .第4版. 北京：人民卫生出版社， 2006： 208-212.

[7] 肖丽萍. 意识障碍患者置胃管方法的改进 . 福建医药杂志， 2013， 35（01）：162-163.

[8] 秦玉珍. 92例昏迷患者胃管置入护理体会. 中国药物经济学， 2012（02）：326-328.

[收稿日期：2014-05-30]