足部游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的临床研究

【摘要】 目的：研究足部游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的临床治疗效果。方法：对2007年1月-2013年8月收治的218例手部皮肤缺损行足部游离皮瓣移植手术的患者资料进行回顾性分析。结果：笔者所在医院共进行足部游离皮瓣手术218例，210例完全成活，部分坏死3例，完全坏死5例，总成功率为96.33%，总有效率为97.71%。按照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》来判定术后修复肢体功能恢复情况，优良率为94.03%。 结论：手部皮肤缺损的手术治疗方法中，足部游离皮瓣是最佳的手术方式。

【关键词】 手外伤； 修复； 组织移植； 外科皮瓣

中图分类号 R628 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）25-0024-02

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect for repair soft tissue defect of hand by foot free flaps transplantation.Method：The data of 218 cases with hand skin defects treated in our hospital from January 2007 to August 2013 were retrospectively analyzed.Result：218 patients were used by foot free flaps， 210 flaps of them survived completely，3 cases were partial necrosis，5 cases were necrosis. The total success rate was 96.33%， total effective rate was 97.71%. According to Chinese Medical Association of hand surgery to the upper extremity function assessment standard to determine， postoperative fine rate was 94.03%.Conclusion：In the operative methods of hand skin defect， foot free flap is the best way of surgery reconstruction.

【Key words】 Industrial hand injuries； Repair； Tissue transfer； Surgical flaps

First-author’s address： Binzhou Medical University，Yantai 264100，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.010

本次研究共收集笔者所在骨科病房2007年

1月-2013年8月因手部皮肤缺损行足部游离皮瓣移植病例218例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究共218例，男146例，女72例；年龄6～56岁，平均30.8岁。全部患者均为外伤所致手部皮肤缺损，其中急诊一期修复169例，二期修复31例，因外院手术失败转入本院二次手术修复18例。其中缺损部位和修复方法如下：指腹缺损共96例患者146指，单指指腹缺损54例行[趾腓侧皮瓣移植修复，双指指腹缺损34例行双侧[趾腓侧皮瓣修复，三指指腹缺损8例，行双侧[趾腓侧皮瓣及第2趾胫侧皮瓣修复；指背皮肤和甲床缺损36例，行第2足趾[甲皮瓣游离移植术；手背皮肤缺损38例，行足背内侧或足背外侧皮瓣游离移植修复，伴有指背皮肤缺损者行手背三叶或二叶皮瓣游离移植；虎口皮肤缺损8例行第1趾蹼皮瓣游离移植术；手掌皮肤缺损26例行跖底内侧皮瓣游离移植修复；手指近节和/或中节皮肤环形缺损14例，行[趾半环形或C形皮瓣及半月形的足背皮瓣移植修复。

1.2 手术方法

受区处理：急诊和二期手术手部创面，均行彻底清创术，急诊患者受区地毯式清创。二期手术患者清除坏死组织，瘢痕切除、松解，其余处理同急诊手术。尤其需要指出的是，术中一定要给予二期手术的患者瘢痕彻底切除，尽量松解局部粘连组织，以利术后手部功能恢复。术中显微镜下标记出备移植吻合的动脉、静脉及神经。并按照受区缺损组织的形状和面积剪取布样。

皮瓣切取：根据手部皮肤缺损的面积、大小及剪取的布样，在足部相应的位置画出皮瓣，较受区创面稍大20%左右，并用美蓝进行标记。按照常规术式切取相应皮瓣修复创面。供区行全厚皮片植皮，打包加压包扎。

皮瓣移植：游离足部皮瓣移植于手部受区，将皮瓣内的神经与受区神经进行镜下吻合。皮瓣血管与手部动静脉吻合，重建皮瓣血运。术后察看皮瓣血运迅速恢复，颜色红润，毛细血管反应正常，蒂部留置胶皮引流条2～3根，缝合皮肤。

术后处理：术后给予伤肢持续烤灯照射，保证肢体局部温度。维持室内温度在20 ℃～30 ℃。室内严禁吸烟。患者绝对卧床7 d。饮食上给予易消化食物，避免大便干燥。适当补足液体量，并给予抗凝、抗痉挛、抗感染治疗。

2 结果

进行足部游离皮瓣手术（包括[趾腓侧游离甲皮瓣，游离趾腹皮瓣，足背皮瓣，跖底内侧皮瓣，[趾半环形或C形皮瓣，游离第1趾蹼皮瓣）共218例，其中部分坏死3例，完全坏死5例（1例[甲皮瓣，4例趾腹皮瓣），二次行局部转移皮瓣或植皮修复后均愈合，总成功率为96.33%，总有效率为97.71%。按照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》从血液循环状态、运动功能、外观、感觉恢复、日常生活活动、恢复工作情况六个方面来判定术后修复肢体功能的恢复情况，皮瓣修复后的两点分辨觉达3～8 mm。皮瓣的质地、弹性以及外观恢复良好，趾甲瓣移植后的指甲生长良好。术后供区行走活动无影响，优良率为94.03%，详见表1。

3 讨论

3.1 缺损类型

3.1.1 指腹缺损 利用游离的趾腹皮瓣移植来修复指腹缺损的手术方法的不足之处是，解剖指腹皮瓣的静脉蒂相对手术技巧要求较高，要求在镜下仔细解剖。笔者解剖静脉蒂采取下肢不驱血上止血带的方法，保留静脉内部分余血，以帮助其在镜下较好的区分出静脉。在切取血管蒂时适当保留血管周围少部组织，一是起到保护作用，防止误损伤，二是可以减少术后血管痉挛，危象的发生。

3.1.2 甲床和指背皮肤缺损 [趾腓侧游离甲皮瓣的手术方法的不足之处，与指腹皮瓣雷同，对静脉蒂的解剖技术要求较高，虽然对于缺损不大的游离皮瓣移植，不吻合静脉也有成活可能，但这样，术后需要严密观察皮瓣静脉回流情况，必要时需要局部滴肝素放血治疗，靠皮瓣重新生长出血管来恢复皮瓣的静脉回流。而且，这种方式成活的皮瓣，营养均较差，较吻合静脉成活的皮瓣欠丰满，皮瓣有萎缩。

3.1.3 手背侧皮肤缺损 足背皮瓣可较好的恢复手背皮肤功能，但足背皮瓣切取后，供区往往需要行植皮覆盖创面，个别患者会出现足背瘢痕溃疡反复发作，对于瘢痕体质的患者尤甚[1]。这是足背皮瓣相对不足之处，但笔者术中尽量选用全厚皮片植皮，并交待患者尽量穿较宽松舒适的鞋子，避免足背皮肤的反复摩擦，有效的减少了足背皮肤溃疡的发生。

3.1.4 手掌侧皮肤缺损 跖底内侧皮瓣位于足底非负重区，植皮修复供区也多无明显并发症，是修复手掌皮肤缺损理想的供区。且足底内侧皮瓣的血管神经解剖较恒定，变异较少，易于切取。而足底外侧为足部负重区，多不选用其为皮瓣供区。

3.1.5 手指皮肤环形缺损 [趾半环形或C形皮瓣及半月形的足背皮瓣是修复手指环形缺损理想的皮瓣，因其皮下脂肪菲薄，故可极佳的恢复关节活动度[2]。但该皮瓣对于手术操作的技巧要求较高，要求术中仔细辨认相关血管，必要时需要带神经移植，血管蒂的解剖关系着术后皮瓣成活与否。供区取全厚皮片植皮覆盖。

3.1.6 虎口皮肤缺损 第1趾蹼皮瓣修复虎口部分皮肤缺损的优点在于可以较好的重建虎口外观和功能[3]。但该皮瓣需要切取第1跖背动脉，而第1跖背动脉变异较多，若术中发现第1跖背动脉Ⅲ型者，则需要选取趾底动脉为蒂，将趾底动脉与受区血管吻合。

3.2 治疗

游离皮瓣手术对患者创伤均较大，因需要身体修复，故如果手术失败，对患者来说打击较大。故对术者要求较高，尽量避免手术失败。

游离足部皮瓣修复手部皮肤缺损手术的术前统筹非常重要。要求术者不但要严格选择手术适应证，而且要考虑好术中可能出现的各种情况，包括术中变异和术中意外发生时的应急处理等，术前均要制定完善的处理措施。除术中变异情况，笔者曾在术中遇到过损伤穿支血管，穿支血管较细供血不足等意外情况。对于术中穿支血管损伤，而又无替代血管，笔者在镜下给予重新吻合恢复供血功能。而术中发现穿支血管较细的患者，需要及时更改手术方式，而不是皮瓣完全游离后才发现皮瓣无法得到充分的血供。

手术中每一个小失误有可能导致手术失败。切取皮瓣时应该注意，创面要彻底清创以避免感染，感染对于移植的皮瓣来说是灾难性的，会直接导致皮瓣坏死。Luk等在动物实验中发现，感染组织周围的正常动脉有19%会发生血栓，而动脉吻合口则高达75%发生栓塞，提示游离组织瓣移植于感染的创面非常危险。术中尽量在镜下分离穿支血管，避免穿支血管的损伤。在皮瓣切取断蒂前，一定要观察皮瓣边缘血运情况，出血活跃才可断蒂，保证皮瓣成活。而血管蒂的长度亦是手术需要考虑的方面之一，血管蒂过长会导致皮瓣远端血液灌注压不够而使皮瓣部分坏死。而这种情况在术中有时不易察觉。术中如果发现皮瓣边缘出血缓慢则需要考虑是否有血管蒂过长的情况。蒂部尽量止血，尤其在吻合血管后要松止血带观察有无活跃性或动脉性出血点，避免局部积血压迫皮瓣血运导致皮瓣坏死。

术后需要常规给予患者抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，并严密观察皮瓣的颜色，避免出现动静脉危象。万一出现血管危象及时探查处理，避免时间过长导致血管完全栓塞皮瓣坏死手术失败的后果。

综上所述，皮瓣手术为精细手术，术前、术中及术后各个细节问题尽量完善，才可能取得最终较好的治疗效果，并较好地恢复患者手部功能，尤其精细功能的恢复与手术操作和术后处理的每一环节密不可分。

参考文献

[1]吴昊，高顺红.足背并联皮瓣修复手指掌背侧皮肤联合缺损[J].实用手外科杂志，2014，28（2）：132-134.

[2]李勤，刘永波，唐建兵，等.手部皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志，2007，30（4）：307-309.

[3]魏长月，王辉，任志勇，等.拇指背侧皮肤缺损的修复方式与临床应用[J].实用手外科杂志，2012，26（2）：117-119.

（收稿日期：2015-05-29） （编辑：程旭然）