小腿皮支动脉皮瓣修复踝足部皮肤严重缺损

[摘要] 目的 探讨应用腓肠神经营养血管岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足部皮肤严重缺损的临床效果。方法 自1999年7月至2007年6月应用腓肠神经营养血管岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣,修复足部皮肤缺损32例。结果 32例皮瓣全部成活,供区与受区均得到一期愈合,随访6个月~2年,效果良好。结论 对足部皮肤缺损的治疗应根据创伤程度和血管蒂长度选择不同的治疗方法。腓肠神经营养血管岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣对足部皮肤缺损的治疗,手术简便、安全,成活率高,是比较适合基层医院开展的一种治疗方法。

[关键词] 足部皮肤;腓肠神经营养血管;胫后动脉;岛状皮瓣;皮支皮瓣

[中图分类号] R658.3

[文献标识码] B

[文章编号] 1671-7562(2009)04-0299-02

足背碾压伤是临床常见的损伤,足踝部软组织少,外伤后易造成软组织缺损,骨骼、肌腱、血管和神经外露。足跟部特有的解剖结构在创伤后极易出现脂肪液化、感染及皮肤坏死,跟骨外露,其组织修复及功能重建一直是骨科面临的难题。可供其修复的皮瓣较多,但多较复杂,难度大。已有应用腓肠神经营养血管岛状皮瓣[1-4]和胫后动脉内踝上皮支皮瓣[5-6]修复踝、足部皮肤的报道。受上述文献启发,我们对小腿部的胫前后血管及腓肠神经营养血管做了尸体解剖,发现上述两种皮瓣在临床应用中各有特点,可以互补。我们于1999年7月至2007年6月应用腓肠神经营养血管岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣,修复踝、足部皮肤损伤32例,收到满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,男23例,女9例;年龄17~65岁。损伤原因:车祸伤28例,均伴踝、足背皮肤不同程度撕脱;小腿下部及足踝慢性溃疡长期不愈2例;右足黑色素瘤恶变拒绝截肢1例;机器轧伤1例。应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复20例,胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复12例。皮瓣面积最大13 cm×10 cm,最小5 cm×3 cm。

1.2 手术方法

全部手术均在硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。彻底清创,确定创面大小范围。根据伤情设计皮瓣类型及皮瓣面积。(1)腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复(20例)。①皮瓣设计:以外踝尖与跟腱连线中点至窝中点连线为皮瓣轴线(即腓肠肌走向),以外踝上5 cm为旋转点,根据缺损部位的形状及大小,以创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度,在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣。对创面条件较差或缺损面积超过足背中部达足前部1/3者,在皮瓣的血管蒂部留有1～2 cm的皮桥,若受区条件较好或血管蒂短于10 cm者,则采用蒂部仅保留筋膜蒂的方法切取。②皮瓣切取:先切开筋膜蒂部皮肤,分离腓肠神经与小隐静脉,将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内,保留2.5～3.5 cm的筋膜蒂,若血管蒂较长则直接保留1～2 cm的皮桥。如有2条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣,如无法完全纳入则保留较粗的1支,个别患者小隐静脉发生变异,不能纳入皮瓣内则不必勉强。筋膜切开后先不必分离,沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜。深筋膜大于皮肤0.8～1.0 cm,缝合深筋膜及皮肤,防止分离。于深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣,自皮瓣深面可清晰见到走行于深筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉,于皮瓣远端结扎并切断腓肠神经及小隐静脉,再切开皮瓣的另一侧逆行向小腿远端游离皮瓣,在旋转点位置注意观察吻合支位置,避免损伤。血管蒂打明道至受区。间断缝合皮瓣,皮下置橡皮引流条。供皮区以大腿中厚皮片覆盖,术后抬高患肢,应用血管扩张药。(2)胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复(12例)。胫后动脉在小腿部发出4~7支皮动脉,其中在内踝上6~7 cm处发出的为内踝上皮支,动脉直径0.9~1.1 mm,发出后由胫后肌与腓肠肌之间垂直穿过,进入深筋膜后上行与胫后动脉其他皮支形成广泛的吻合。以胫后动脉在小腿的体表投影为轴线,以皮支发出点为皮瓣旋转点,前后达小腿前后正中线,上达膝下5 cm,下达内踝上3 cm。按皮瓣设计,先于皮瓣后下缘做长约6 cm的纵向切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,直至腓肠肌与胫后肌间隙处,仔细辨认,见到胫后动脉内踝上皮支进入深筋膜后,再沿切口切开皮肤、皮下组织、深筋膜,在深筋膜下由皮瓣远端向近端分离,结扎胫后动脉其他分支,仅保留内踝上皮支,即形成内踝上皮支皮瓣。

1.3 结果

本组32例皮瓣全部成活,供区与受区均为一期愈合。随访6个月~2年,移植皮瓣感觉大部恢复,持重功能良好,无局部受压及溃疡发生。

2 讨论

踝、足是人体主要负重部位,一旦损伤,易引起局部软组织缺损,骨、肌腱致感染或坏死。解决既保留足的完整性又能最大限度地恢复其功能一直是临床面临的一个难题。

2.1 两种皮瓣的优缺点

临床上运用皮瓣修复足部软组织损伤的方法很多。我们经过尸体解剖及临床观察,腓肠神经营养血管支岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣均有切取范围大、手术操作简便、局部转移灵活、成活率高的特点,可修复足部任何部位的皮肤损伤,且手术不需特殊设备,适合在基层医院开展和推广。腓肠神经营养血管支岛状皮瓣、胫后动脉内踝上皮支皮瓣的优点是不牺牲下肢主要血管,对供区影响小;缺点是血管蒂相对较短,不能做远处转移及移植。对前足皮肤有广泛缺损者,以加用小腿内侧逆行岛状皮瓣移植为宜,因其血管蒂较长,但要牺牲胫后动脉,对供区有影响。

2.2 两种皮瓣的选择

临床上选用哪种皮瓣需要根据创伤区的范围大小及供皮区的血管蒂长度和皮瓣距组织缺损区距离来定。创伤面积大而内踝上皮支短的,应采用腓肠神经营养血管支岛状皮瓣;创伤区范围不大或内踝上皮支较长的,可采用胫后动脉内踝上皮支皮瓣。如果胫后动脉内踝上皮支皮瓣血管蒂的游离失败,还可以采用腓肠神经营养血管支岛状皮瓣来补救。

2.3 手术注意事项

据我们临床体会,行该手术应注意:(1)防止皮肤与深筋膜分离。术前应认真检查局部皮肤状况,可采用多普勒探测内踝皮支的存在,注意有否胫后动脉变异和内踝上皮支缺如,应常规探测腓肠神经营养血管支的走行。(2)皮瓣的设计应常规较创面大1 cm,血管蒂应较测量值长2 cm。

上述两种皮瓣及血管蒂转移方式以开放隧道为佳。因跖管附近皮肤紧张皮下脂肪少,皮下隧道分离困难、容积受限,通过较大皮瓣时,难免会对组织牵拉和挤压,使血管蒂发生扭曲或损伤而导致手术失败。胫后动脉内踝上皮支皮瓣由于血管蒂较短和入皮点可能有变异,手术时在切开皮瓣前缘找到并确认有皮支血管进入深筋膜后方可切取皮瓣。在设计皮瓣及缝合皮瓣时,一定要注意避免皮瓣及血管蒂受压迫,保证血管蒂有良好的供血功能。

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[收稿日期] 2009-02-09