妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

摘要：护理病历书写质量不仅体现了护理人员的业务水平、敬业态度，同时也是评价医院护理质量和管理水平的一项指标。主要的目的是进行原因分析，做出相应的对策，提高护理病历书写的质量。

关键词：妇产科；护理病历；缺陷；防范

1引言

护理质量缺陷系在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生或给患者造成损害者，表现为患者对护理的不满意、医疗事故与医疗纠纷。护理质量缺陷发生，直接影响到医院和患者的利益[1]。妇产科是护理质量缺陷高发科室之一，因此，只有了解妇产科护理质量缺陷产生的原因，才能控制和解决护理质量的缺陷，真正提高妇产科护理工作的整体质量。

2主要护理病历缺陷

2.1护理记录单 护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。主要存在以下的缺陷：护理记录单主客观资料认识不清，病情观察记录缺乏连续性或填写漏项，记录有涂改。

2.2主客观资料认识不清 护理记录要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况和对患者实施的具体观察及护理，使之更好地保护护患双方的合法权益。我们发现在护理记录单中存在着主客观资料认识不清，不能正确评估病情，主观性强的缺陷。对疼痛正确的评估内容为疼痛的部位、性质、程度、疼痛时间、与饮食的关系等，但在记录中只描写疼痛的部位或只记录出血的量，不能反映患者的客观实际情况；在对剖腹产或妇科腹部手术的患者病情观察记录中，凭主观想像记录患者术后第2d已排气，但实际并非如此。

2.3漏项 在分娩记录中出现漏项、缺乏病情记录的完整性，如：产妇进入产程后不按规定时间填写临产观察记录；产钳后没有记录产妇第1次排尿情况；无记录产妇泌乳的情况和爱婴知识指导的情况。

2.4涂改 由于护士对护理记录的法律效力缺乏足够的认识，没有自我保护意识，在护理记录内容出现记录错误时，就用刀片刮、胶布粘、用橡皮擦等方法涂改，使人对病历的真实性产生怀疑。

2.5体温单记录 体温单用于记录患者的生命体征及其他情况，记录的内容十分重要，是医嘱和确定治疗措施的重要依据之一。主要缺陷是体温单记录与事实不相符，如：患者已办理请假手续，而在体温单的请假时间内仍有体温的表示，未按规定在体温单相应时间写上请假。

2.6医嘱单 医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。本调查结果还显示，有12份医嘱单存在缺陷，主要表现为执行医嘱的时间与事实不符，如：医生在同一个时间内开了交叉配血和输血的医嘱，护士在执行交叉配血时需要一定时间，不可能与输血同时进行，但护士在医嘱单上将配血和输血的执行时间都签上同一时间；又如：护士将进行破伤风皮试及破伤风注射也都签上同一时间执行。

2.7出院指导 指导过于简单，缺乏专科指导内容，没有体现患者接受健康教育后的效果。

3对策

3.1加强法制教育，增强护士法律观念 将法律、法规纳入护士的继续教育内容，进行法律知识讲座，学习新的医疗事故处理条例，并对护士进行法律知识考试，使护士学法、知法、懂法和守法，增强法制意识及自我保护的能力，维护医疗机构的合法权益。在护理活动中要注意自己的言行，客观真实地书写护理记录，正确理解病历中主观和客观资料的含义和范畴，使作为客观资料的护理记录工作更好地落实。

3.2加强对病历书写规范的学习 学习新的《病历书写规范》，重点对低年资的护士进行培训，新毕业护士上岗前应对照规范的内容，逐条去学习领会。

3.3增强护理工作者法律意识 护理质量缺陷与法律法规有密切关系，因护理人员法制观念淡薄而发生的妇产科护理质量缺陷时有发生。因此，我科常组织护理人员学习《医院护理工作管理制度》、《医疗事故处理条例》等，通过学习护理人员更加认识到护理医疗文件是医院和患者的重要档案资料，也是医疗、科研、教学和有关法律事务的重要资料[2]。当发生医疗纠纷时，要依靠其中的记录来判断是非。这就要求每位护理人员在护理工作中要不断增强法律意识，用法律规范自己的行为。

3.4培养护士"情商"，增强工作责任心 情商是指人们调节情绪、控制情绪的理智和能力。护理管理者应加强对护理人员进行高情商的培养，使之成为具有很强的自信能力、抗挫折能力和良好的心理素质的护理人。我院护理部一方面加大临床训练的强度和难度，有意识地在艰苦环境复杂情况中锻炼护士；另一方面通过举办"护士服务礼仪讲座"、"爱岗敬业演讲比赛"、"争创零投诉、零事故科室"等活动提高护理人员成为文化、艺术素养，增强荣誉感、责任感，使护理人员成为能理解人、富有人情味、关爱生命、语言交流讲究艺术的现代护理人。

3.5增加交流与沟通，强化护理安全质量教育 交流是人与人之间交换知识、意见、思想观念、感情的过程，是一个连续的和循环的过程。一方面护患之间应增加交流，如做好做细围手术期健康宣教、专科宣教，同时随时随地为患者解释任何疑虑的问题。另一方面，护理人员之间加强沟通交流。我院护理部及各科室每月对护理质量缺陷进行分析讨论定性，提出整改措施，加强护理安全知识教育，做到护理安全警钟长鸣。

4结论

护士长要充分的发挥对责任护士的管理作用，整体素质较好的护士上责任班，同时做好终末质量检查，对护理病历实行多级管理，提高护理质量。

参考文献：

[1]蔡小波.妇产科护理病历缺陷分析及防范对策[J].现代临床护理，2006（3）.

[2]林锦妹.基于病历环节质控的妇产科护理管理研究[J].健康大视野，2012（8）.