79例沃辛瘤的比较性临床分析

[摘要] 目的 探讨沃辛瘤的可能危险因素，总结其临床特点。 方法 回顾性分析79例沃辛瘤及82例多形性腺瘤病例，对比两种疾病患者发病年龄、性别、主要临床症状、附加病及对症服药情况、发病部位、术前检验学结果、吸烟史、手术并发症等情况。 结果 沃辛瘤男性发病率显著高于女性（P < 0.05）；肿瘤对称性和多发性方面沃辛瘤组与多形性腺瘤组差异有统计学意义（P < 0.05）；吸烟诱发沃辛瘤的相对危险度为11.8（P < 0.01）；其余差异不明显。 结论 沃辛瘤和多形性腺瘤在患者性别、患者吸烟史、肿瘤的对称性和多发性方面存在明显差异，其他临床特点两者相似。

[关键词] 沃辛瘤；多形性腺瘤；比较分析

[中图分类号] R739.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）12-0158-03

腮腺肿瘤约占所有头颈部肿瘤的3%或更低[1]，组织学类型繁多且病例较少致使该肿瘤的确诊和综合管理有一定困难。最近我国一项长期大规模临床病理学调查[2]证实腮腺肿瘤的最常见类型为多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）和沃辛瘤（warthin’s tumor，WT），但调查中并未确定沃辛瘤的发病机制。过去许多学者都试图对沃辛瘤的病因进行阐述，部分学者认为肿瘤的致病因素为涎腺导管上皮细胞迷走进入淋巴结，随后异常增生导致沃辛瘤生成；另一部分学者认为腮腺淋巴肿瘤的上皮细胞是多克隆源性的，他们推断沃辛瘤不是真性肿瘤，而是一种瘤样状态。为此我们回顾选取病理证实的79例沃辛瘤和82例PA患者，收集他们的临床病案，包括患病年龄、性别、主要临床症状、主要附加病及对症服药情况、发病部位、主要术前检验学结果、吸烟史等情况；随访5个月～5年，记录患者术后肿瘤的进展、并发症等情况，分析肿瘤的发生与各种临床指标的关系，为阐述沃辛瘤的发病机制提供一定依据。

1资料与方法

1.1一般资料

资料来自济南市第五人民医院口腔科及山东大学齐鲁医院口腔颌面外科。选取2005～2012年住院治疗的沃辛瘤患者79例，选取同时期PA患者82例作为对照，所有入选病例均行腮腺浅叶切除或腮腺次全切除，组织学分型经术中冰冻切片证实。

1.2观察指标

观察两组患者发病年龄及性别、主要临床症状、主要附加病及对症服药情况、发病部位、主要术前检验学结果、吸烟史、手术并发症等情况。

1.3统计学方法

3讨论

文章回顾分析沃辛瘤的男女比例为4.64：1，与文献报道的2.6：1～10：1[3]一致。沃辛瘤通常表现为无症状缓慢生长的肿块，好发于50～60岁男性。除外男性吸烟因素，我们认为此特点暗示肿瘤可能具有一定的激素依赖性。腮腺并不是经典的类固醇激素靶器官，虽然目前性激素对腮腺的影响并不十分清楚，但Teymoortash等[4]却在沃辛瘤瘤体内发现了孕激素受体。遗憾的是类似的研究还较少，目前只能推断性激素可能在沃辛瘤的发生和发展过程中发挥一定的作用，并且与该肿瘤的性别差异性有关。

沃辛瘤是腮腺区最常见的多发、两侧对称性肿物，本组资料中11例（占13.1%）病变呈两侧对称，5例（占6.3%）呈多发性。肿瘤对称性和多发性方面沃辛瘤组与PA组差异显著（P < 0.05）。针对沃辛瘤发生及发展过程的研究近年来不断涌现[3]，其中可用来解释多发、两侧对称发病的为异位假说[5]，即胚胎时期腮腺组织迷走进入其内的淋巴细胞团，待淋巴结包膜形成以后，腺体组织包裹在淋巴结中。日后淋巴结内发生瘤变，形成多发沃辛瘤。然而，尽管沃辛瘤存在多发的风险，本研究显示两种腺瘤在肿瘤恶变倾向上却没有明显差异。腮腺肿瘤多为良性，病理上肿瘤由肿瘤性上皮组织和黏液样或软骨样间质所组成。据其成分比例可分为细胞丰富型及间质丰富型。一般认为细胞丰富型相对较易恶变，间质丰富型较易复发。Gurzu等[6]首次提出Mena（mammalian Ena）蛋白有可能是腮腺肿瘤的恶变因素，Gurzu等[6]分析Mena蛋白在正常腮腺组织和腮腺肿瘤中的表达情况，发现所有正常腮腺组织和多形性腺瘤、沃辛瘤均为Mena阴性，而腮腺导管癌、多形性腺癌、腺泡细胞癌、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌中Mena均为阳性，某些肿瘤血管周围的内皮细胞也呈现Mena阳性，据此他们认为Mena蛋白可能致使腮腺瘤的恶变，其在内皮细胞中的阳性表达可能预示肿瘤血管生成的过程。Ghahhari等[7]则在基因水平推测腮腺肿瘤恶变的靶基因，他们总共收集了50份腮腺肿瘤患者的新鲜标本，检测AMPK和TGF-β途径中较为重要的LKB1和SMAD4基因。标本来自多形性腺瘤（PA）、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腮腺导管癌、多形性腺癌以及正常腮腺组织，通过统计分析证实SMAD4在所有标本中均过表达，多形性腺瘤（PA）、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腮腺导管癌标本呈现LKB1水平下降，多形性腺癌中呈现LKB1的正向表达。Ghahhari等认为LKB1水平下降能致使SMAD4的正向表达从而引发肿瘤细胞的上皮-间质转化，所以LKB1和SMAD4可能是腮腺肿瘤渐变过程中的关键因素。但目前还没有学者针对各种类型的腮腺肿瘤发生恶变的差异进行研究，我们认为这与沃辛瘤或是PA很少发生恶变、恶变的病例数较少难以收集有关。

为了探寻沃辛瘤发病过程中的潜在危险因素，我们回顾了患者的附加病及对症用药情况、术前检验学资料，结果这方面沃辛瘤和PA没有显著的差异，但是沃辛瘤患者比之PA患者有较高的吸烟率，与Yoo GH等[8]的研究结果一致。统计学结果显示吸烟诱发沃辛瘤的相对危险度为11.8（P < 0.0001），因此，我们认为吸烟是沃辛瘤发病的主要外源性因素。烟焦油中含有苯芘、N-亚硝基呱啶、砷等化学物质，这些化学成分因吸烟而长期作用于淋巴结中迷走的涎腺组织，导致这部分涎腺组织化生从而致瘤[9]。本研究中沃辛瘤发病年龄为32～75岁，平均55.7岁，我们认为这是由于上述化学物质发挥致瘤作用需要很长一段时间，当患者吸烟长达数年甚至数十年时，沃辛瘤在烟焦油中有害物质的刺激下终于形成。Kotwall[10]和Lamelas等[11]认为这些刺激物在患者吸烟时通过腮腺导管口，作用于腮腺导管的上皮，使涎腺组织发生化生，腺体及淋巴样组织增生。但是腮腺导管并不与迷走进入腮腺的涎腺组织相通[9]，我们认为刺激物可能通过类似腮腺淋巴结结核的途径发挥致瘤作用，即它们首先作用于口腔或口咽部黏膜，再通过头面部皮肤、口咽、扁桃体区域的结核菌淋巴引流到迷走入腮腺淋巴结中的涎腺组织。另外，Allen等[12]认为吸烟可诱发机体氧自由基的生成从而破坏线粒体DNA，Lewis等[13]通过实验证实组成沃辛瘤的嗜酸性细胞中不少线粒体基因组都遭到破坏。所以我们认为吸烟导致沃辛瘤发生的另一个原因在于破坏了腮腺组织中正常的线粒体。

两组患者均存在术后并发症，差异无统计学意义。面神经麻痹对接受腮腺切除术的患者来说是功能和心理上的不利影响，我们认为制定手术方案时应采取切除瘤体和瘤体周围的部分腮腺，这种手术方式一方面可以减少肿瘤复发、最大限度地保留腮腺功能，一方面可减轻面部的凹陷畸形，减少面神经损伤的可能性。血肿形成、血清肿和感染通过严格术区止血可完全避免，施行侵及颅底的腮腺肿瘤切除术时切勿伤及翼丛；弗雷综合征可发生于腮腺切除术后几个月甚至几年，术前加以重视和熟悉病情辅以术后积极的综合管理，能够将其造成的影响降到最低。

总上，沃辛瘤和多形性腺瘤作为腮腺两大常见的肿瘤，两者在患者性别、患者吸烟史、肿瘤的对称性和多发性方面存在明显差异，其他临床特点两者相似，无论哪种类型，治疗全程均应严防并发症的发生。

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（收稿日期：2013-02-04）