小儿肺切除79例临床分析

【关键词】 肺切除

【摘要】 目的 总结小儿肺切除的病种特点及外科诊断治疗经验。方法 对1986年后所做的79例肺切除患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 存活77例（97.5%），死亡2例（2.5%）。45例患儿随诊1～8年，生长发育良好，27例患儿肺功能检查各项指标均在正常范围。结论 小儿肺切除以先天性疾病为主，把握手术适应证，选择合理的手术时机和手术方法可提高治愈率。

关键词 肺切除 小儿 诊断 治疗

小儿肺切除与成人不同，以各种先天性疾病为主，我院自1986年以来共行肺切除79例，取得了满意的效果，现对其分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 79例患儿中男51例（64.6%），女28例（35.4%）。年龄4天～11岁，平均3.5岁。体重2.5～37kg，平均14.7kg。其中先天性肺囊肿38例（48.1%），肺叶性气肿21例（26.6%），肺大泡9例，隔离肺5例，支气管胸膜瘘3例，支气管异物致肺脓肿3例。本组病人均有不同程度的咳嗽、气急、紫绀，部分伴有发热、胸闷、胸痛、痰中带血或咯血。患侧肺呼吸音减弱或消失，有时可闻及肺部罗音。本组经胸部正侧位X线片作出诊断，部分病人结合CT检查。术前常规血气分析均有不同程度的呼吸性酸中毒和血氧饱和度降低。

1.2 治疗及结果 手术中肺叶切除，右上叶9例，右中叶2例，右下叶21例，左上叶15例，左下叶27例，左全肺切除1例，肺段切除4例。切除之肺组织均送病理检查。本组病人存活77例（97.5%），死亡2例（2.5%）。45例患儿随访1～8年，生长发育良好，无活动受限，27例患儿行肺功能检查各项指标均在正常范围。

3 讨论

3.1 小儿肺切除病例的特点 小儿肺切除与成人不同，以各种先天性疾病为主，最常见为肺囊肿，本组该病患者均因发热、咳喘、呼吸困难等呼吸系统感染症状就诊。由于症状缺乏特异性及反复感染使囊壁与周围肺组织失去明显界线极易误诊为肺脓肿、肿瘤、结核等，或由于其并发症误诊为肺炎、脓胸、脓气胸。国内80年代以来的文献报道平均误诊率47.7% ［1］ ，国内有张力性气囊肿误诊为气胸以致延误手术而死亡的报道 ［2］ 。该病主要依靠X线诊断，特点为抗炎动态观察病灶始终存在并且局限在肺部同一部位，结合CT扫描有助于诊断。

先天性肺叶性气肿是支气管软骨、肺叶弹力纤维发育不良失去弹性肺叶过度充气扩张的一种疾病，多见于新生儿或幼儿，好发于肺上叶，本病应与肺大泡鉴别，肺大泡包括Pneumatocele型、Bleb型和Bulla型3种类型，其中主要是与Pneumatocele型和Bleb型鉴别，此二型与感染有关，可保守治疗。鉴别依靠临床发病过程、胸部X片和病理。Bulla型为健康体检时即存在的囊泡性阴影，阴影区域反复感染，是存在于肺浅表或肺实质内的空气泡，为先天因素所致，须开胸手术。肺叶气肿与肺不张、代偿性肺气肿的区别在于后者患侧膈肌升高、纵隔向患侧移位。

肺隔离症是胚胎发育缺陷造成的部分胚胎肺组织与正常的肺组织隔离，有体循环异常分支供血。据其有无脏层胸膜分为叶内型和叶外型，亦有人认为叶内型是囊性腺瘤畸形的表现 ［3］ ，好发于左肺下叶，以后基底段为多。反复发作的下叶肺炎应考虑叶内型肺隔离症可能 ［4］ 。CT片见一条索状阴影由病灶引向后下方大血管处。支气管碘油造影病肺与支气管不相通，确诊需主动脉逆行造影检查可见进入病肺之异常血管。

3.2 手术适应证 （1）新生儿、婴幼儿如出现紫绀、血胸、呼吸窘迫或心力衰竭，胸片示肺叶性气肿、张力性气囊肿或并发张力性气胸应急诊手术。（2）经内科治疗经久不愈的肺炎、脓胸、肺脓肿，常为肺囊肿、隔离肺等继发感染，应控制炎症后早期手术。（3）支气管胸膜瘘、支气管异物所致肺脓肿保守治疗无效的应手术治疗。（4）反复感染、有大咯血史不能完全排除先天性肺囊肿或肿瘤引起者应行手术治疗。

3.3 治疗上的几点体会 （1）肺囊肿、隔离肺、肺叶性气肿、肺大泡等均属良性病变，手术原则上应尽量保留肺组织，如大型单房囊肿仅行囊肿剥离;叶外型隔离肺行单纯隔离肺切除术、叶内型隔离肺如病灶位于肺叶表面且胸腔粘连不重也可仅行病灶切除;肺大泡只要解除大泡的压力尽可能保留尚有功能的肺组织，不轻易行肺切除而酌情行大泡切除、肺段切除以利术后恢复。（2）隔离肺需仔细处理来自胸主动脉或膈下腹主动脉的异常血管分支，必须解剖清楚后再结扎切断，以防回缩出血，对来源比较少见的血管如肋间血管锁骨下动脉等更须注意，同时要注意异常血管分支可能多支并存。（3）解剖处理气管要仔细，认真处理气管残端，胸腔加水张肺测试十分必要，可以有效减少术后并发症的发生。（4）感染重的肺囊肿、肺脓肿在术中应避免用力提拉挤压患肺以防囊内液体倒流造成污染或窒息。必要时可以先钳闭患侧肺支气管下部。（5）囊肿穿刺因可引起气胸和脓胸等并发症原则上列为禁忌 ［5］ ，但也有例外，本院1例患儿囊肿感染出血使囊内高压感染不能控制，在B超定位下离胸壁最近点穿刺抽出稠厚血性脓液390ml，炎症消失3个月后行肺叶切除，术后恢复顺利。（6）本组13例新生儿术后均存活，故新生儿可以耐受手术，年龄小并非手术禁忌证，但因其常伴发其他畸形及肺发育不良术后易出现电解质紊乱、酸中毒、肺不张及肺部感染等并发症，因此要注意术后呼吸机使用、气道管理及炎症控制。小儿肺组织弹性好，代偿能力强，术后复张快，早期手术效果好，本组随访病例中未发现与同龄健康儿有明显肺功能差异。

本组死亡2例，1例死于术后呼衰不能脱机，1例死于术后感染败血症。

参考文献

1 文平，曹立盛.儿科急症中几种胸外科疾病的鉴别与处理.中国临床医生，2002，4:15-18.

2 尹惠英，薛峰，范茂槐，等.小儿先天性肺囊肿.中华胸心血管外科杂志，1994，10:318-319.

3 Ssamuel M，Burge DM.Management of antenatally diagnosed pulmonary seqestration associated with congential cystic adenomatoid mlformation. Thorax，1999，54（8）:701-706.

4 Gustfson RA，Murray GF，Warden HE，et al. Intralobar sequestration: a missed diagnosis. Ann Thorac Surg，1989，47（6）:841-847.

5 冯爱强，郅兴义，乔晨晖.现代小儿胸心外科学.郑州:河南医科大学出版社，1998，214.