临床药师对1例冠心病患者的用药教育

【摘 要】目的：主要是探讨冠心病患者院外药物治疗的重要性和必要性。方法：通过对冠心病患者再入院的原因分析，治疗药物的评价，找出问题，解决问题，提高临床药师在治疗中的作用。结果：临床药师针对患者的具体情况进行用药教育，建立友好的医患关系。结论：通过本案例可以看出临床药师在与患者沟通中能发现药物治疗失败的原因，纠正患者错误的用药方法，解除患者的用药顾虑，提高治疗效率，降低再住院率。

【关键词】临床药师；冠心病；用药教育

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0106-01

患者从治疗疾病到认识疾病需要一定的过程，因文化素质不同认识疾病的程度也不同，他们担心药品的副作用（药品按正常用法用量使用时所出现的与药品的药理学活性相关但与用药目的无关的作用）是正常的，也是必要的，但过多的担心也是多虑的，副作用有一定的比例，但不是百分之百的比例，应该让患者明白。特别是一些慢性病患者如高血压、冠心病等，需长期服用药物治疗。如果患者担心药物带来的副作用而自行减量或停用，其后果是严重的。所以，用药教育就显得很重要，也能发挥一下临床药师的作用。

临床资料：患者男，85岁，因“反复胸痛6年，再发加重15小时”于2013年6月24日入院。6年前因胸痛，呈胸前区闷痛，持续不缓解入住我科，诊断为“急性心肌梗死”给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗；冠脉内支架植入，病情好转出院。院外服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙等治疗，上述症状再发，持续5分钟，经休息后缓解；15小时前睡眠中再次出现胸痛，呈胸前区闷、撑痛，牵引后背痛，持续不缓解，遂到我院就诊，门诊以“急性心肌梗死”收住我科。入院诊断为“冠心病，陈旧性心肌梗阻死，PCI术后急性ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级”。

患者高血压病史30年，服用硝苯地平缓释片（拜新同）BP90/60mmHg换为苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压维持在120～130/70～80mmHg并长期服用；冠心病6年服阿司匹林0.1gqd因痔疮出血只用了2个月自行停用；硫酸氯吡格雷75mgqd长期服用自觉痔疮出血不明显；阿托伐他汀钙患者因担心此药对肝功能的影响自行改变药品剂量，每天服用每片的1/3（相当于3～6mg）并且用2个月停1个月；埃索美拉唑10mgbid偶尔服用；辅酶Q10 服用1年。 否认家族遗传病史和用药过敏史。

24/6ECG9：37报：窦性心律；显著ST压低。ECG11：50报：窦性心律；窦性心律不齐，中度ST压低。生化报：总胆固醇3.6mmol/L，甘油三酯1.23 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.88 mmol/L；11：00生化报：肌酸激酶MB同工酶质量32.1ng/mL，肌钙蛋白1.173 ng/mL，肌红蛋白338.1ng/mL；13：29生化报：肌酸激酶MB同工酶质量40ng/mL，肌钙蛋白1.762 ng/mL，肌红蛋白366 ng/mL；25/6心脏彩超报：EF0.68。主动脉窦部及主动脉增宽，主动脉增宽；左室前壁、下壁中间段及心尖段运动减弱，室间隔、前间隔心尖段运动减弱；左室舒张功能下降，左室收缩功能未见异常；肺动脉压增高。冠脉造影报：钝缘支支架前100%闭塞，球囊扩张后植入1枚DES支架。

27/6动态心电图报：平均心率是61bpm，最慢心率50bpm，最快心率是77bpm。

1/714：24生化报：肌酸激酶MB同工酶质量1.1ng/mL，肌钙蛋白1.155ng/mL，肌红蛋白48.4ng/mL；

讨论：ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制[1]，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。无论是否行PCI，药物治疗都是冠心病治疗和二级预防的基石 [2] ，合理应用抗血小板类药、抗凝药、稳定斑块的他汀类药、改善心室重构ACEI、抗心肌缺血的β阻剂等药物治疗，能够明显降低PCI围手术期及术后长期不良心血管事件风险，对达到PCI预期效果和改善患者预后具有重要意义。从临床资料知患者基础心率不高，β阻剂不需要长期服用；心超报患者心脏也无扩大，ACEI不需长期服用，那么抗栓和他汀类就显得很重要。阿托伐他汀钙[3]近年研究除降脂作用外还具有抗炎、抗氧化、减少内皮功能、稳定斑块和抗血栓等多方面抗动脉粥样硬化的作用；阿司匹林对支架植入术后的患者推荐100mg/d长期服用，植入DES支架的患者无高危出血风险时氯格雷75mg/d至少服用12个月，不能耐受阿司匹林者用氯吡咯雷替代[2]。患者有痔疮出血不应该是停用阿司匹林的指征，可以观察一段时间或者咨询医生后再做决定，这样可从“双抗”中获益。

结论：心血管疾病属慢性病，严重病，院内的治疗很重要，但也不要忽视院外的治疗。医生忙于疾病的治疗而疏忽用药交待，此时临床药师就能发挥作用，首先让患者认识到疾病的严重性和服药的必要性，把出院带药清清楚楚向患者交待，让他们知道哪些药是只要症改善就不需服用的，哪些药需长期服用的，长期服用的药目的是什么，在服药过程中如何监测各药可能发生的不良反应；其次交待患者需长期服用的药品不能自行减量或停用，定期复查，需在医生指导下更改剂量或停用。对于患者担心药品可能带来的副作用，可借助医疗手段排除，比如定期做肝功就能了解他汀类的肝损伤，定期复查血常规就能了解氯吡格雷、阿司匹林对血小板和白细胞的影响，该患者需长期抗栓和稳定斑块治疗。冠心病PCI后二级预防是冠心病防治的重要环节，需要引起重视。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志2007，35（4）：295-303.

[2] 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志2009，37（1）：04-20.

[3] 卫生部合理用药专家委员会＼国家食品药品监督管理局药品审评中心，组织编写监制.中国医师/药师临床用药指南[J].2009（1）：615-616.