呼吸困难7个月,加重伴胸痛2周

病历摘要

患者,男,62岁,主因“呼吸困难7个月,加重伴胸痛2周”入院。7个月前无诱因开始出现呼吸困难,伴轻度咳嗽、咳痰,无发热、乏力、盗汗等症状;呼吸困难呈进行性加重,劳累后加重;并逐渐出现左侧胸部疼痛,吸气时加重;1个月前行胸片显示左侧少量胸腔积液,为求进一步诊治收入我院。既往史:高血压2年,吸烟40年,饮酒40年,250 g/日,无毒物接触史。体格检查:体温36.1℃,呼吸20次/分,心率69次/分,血压100/65 mm Hg。浅表淋巴结未触及肿大。左下肺语颤及呼吸音减低,叩浊音,未及胸膜摩擦音。

入院后,诊断为左侧胸腔积液。辅助检查:血常规WBC 8.34×109/L,血红蛋白137 g/L,血小板529×109/L;血沉26 mm/小时;痰找抗酸杆菌、瘤细胞均阴性;血生化:总蛋白69.0 g/L,白蛋白37 g/L,葡萄糖3.64 mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)100 IU/L;血清肿瘤标志物:癌胚抗原(CEA)6.36 ng/ml(0～5 ng/ml);细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)6.87 ng/ml(0.1～3.3 ng/ml)。动脉血气分析:pH 7.413,氧分压(PaO2)77 mm Hg,二氧化碳分压(PaCO2)42 mm Hg,吸入氧浓度(FiO2)21%。胸水常规:外观黄色,比重1.032,黎氏试验阳性,细胞总数2 760×106/L,有核细胞数1 250×106/L;单核细胞0.96,多核细胞0.04。胸水生化检查:总蛋白34.0 g/L,白蛋白27 g/L,葡萄糖3.44 mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)636 IU/L,腺苷酸脱氨酶(ADA)18.5 U/L。胸水CEA 78.8 ng/ml,胸水培养阴性,胸水查结核菌阴性;胸水细胞病理学见可疑的肿瘤细胞。胸部增强CT显示左肺实变伴不张,左侧胸膜增厚,左侧大量胸腔积液,纵隔淋巴结肿大,左上肺陈旧性结核病灶,左肺下叶背段可疑小结节。

第一次查房

住院医师 报告病历同上,目前患者胸腔积液诊断尚不明,提请主任查房,明确下一步的诊断和治疗。

呼吸科主治医师 本病例根据临床表现及影像学检查左侧胸腔积液诊断明确。关键是胸腔积液性质的确定和进一步的治疗。根据Light标准,该患者的胸腔积液为渗出液,细胞学检查显示以单核细胞为主。考虑为结核和恶性肿瘤性胸腔积液;患者临床上无结核中毒症状,胸水ADA

影像科副主任医师 该患者胸部增强CT显示左侧大量胸腔积液;左侧胸膜不规则增厚,导致部分胸腔积液呈包裹状,心包增厚;左下叶背段可疑小结节、部分强化,左上肺陈旧性结核病灶。根据上述表现,结核和肿瘤均有可能,可行全身正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)明确肺内小结节的性质及有无转移灶。

呼吸科主任医师 恶性胸腔积液的最常见的原因是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤的胸膜转移,是晚期恶性肿瘤最常见的并发症。此种恶性胸腔积液生长迅速,本例患者在短期内出现大量的胸腔积液,对心肺的形成压迫,导致呼吸困难严重,严重时可导致死亡,故需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使大量蛋白丢失,加速病人衰竭。对本例患者可采用胸腔镜检查,一方面取胸膜活检明确诊断,另一方可行胸膜固定术。内科胸腔镜因其简便易行,创伤小,花费少,可作为首选方法。

第二次查房

住院医师 患者症状无明显加重,上次查房后立即行内科胸腔镜检查,示:镜下见胸腔内中等量黄色胸水,吸尽残余胸水;壁层胸壁表面粗糙,血管丰富,可见大量的胸膜结节,大小不等,质硬;胸腔内广泛粘连,粘连带上可见许多白色小结节。胸膜结节取活检,快速冰冻病理回报为恶性肿瘤。

主治医师 根据内科胸腔镜检查结果,拟行胸膜固定术。

主任医师 同意主治医师的治疗方案。

恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液,称为恶性胸腔积液。常见的病因有肺癌、乳腺癌和淋巴瘤,其次为胸膜间皮瘤,约占所有胸腔积液的20%,成人胸腔积液的38%～52%,是>50岁渗出性胸腔积液患者中最常见的原因之一。

胸腔积液分为漏出液和渗出液两种,大多数恶性胸腔积液为渗出液。如果满足下述3项中的1项或多项,可判断为渗出液,即Light标准:胸水/血清蛋白>0.5,胸水/血清LDH>0.6,胸水LDH>200 IU/L或>血清LDH正常高限的2/3。Light标准的敏感性为98%,特异性为74%。部分恶性胸腔积液处于渗漏之间或者为漏出液,可能与肿瘤导致的低蛋白血症有关,此时血清-胸水白蛋白梯度(

恶性胸腔积液和结核性胸腔积液均以淋巴细胞为主,但恶性胸腔积液多呈血性,增长迅速,量大,pH值>7.40,LDH>500 IU/L,CEA>10～15 μg/L;而结核性胸腔积液pH值45 IU/L,CEA20μg/L或胸液/血清CEA>1诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均>90%,对于腺癌诊断价值更高。

恶性胸腔积液常可在胸液细胞涂片中发现恶性肿瘤细胞,但是确诊常需要胸膜活检,组织病理学诊断;结合免疫组织化学和电镜技术,可有助于淋巴瘤和间皮瘤的诊断和鉴别诊断。间皮瘤、钙视网膜蛋白、肌动蛋白和S-100免疫组化染色阳性,而肺腺癌对甲状腺转录因子1、CEA、细胞角蛋白5/6呈阳性反应。电镜下间皮瘤细胞表面有无数细长微绒毛,长度和直径之比(LDR)>15,而腺癌细胞表面微绒毛少且短粗直,LDR

恶性胸腔积液生长迅速且持续存在,治疗效果较差,预后不良。治疗包括:①病因治疗:针对不同的肿瘤采取相应治疗。一般来说,恶性胸腔积液一旦确诊极为晚期,不宜手术。对于化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌可考虑全身化疗。②胸腔穿刺抽液:恶性胸液生长迅速,量大,易对心肺产生压迫,大量的胸液可引起严重的呼吸困难,故需反复胸腔穿刺抽液。但可导致蛋白的大量丢失(约40 g/L胸水),加速患者的衰竭。不仅给患者造成较大的痛苦和精神负担,而且增加了胸腔内感染等并发症的风险。③胸腔的局部治疗:如在抽液后向胸腔内注入抗肿瘤药物或生物免疫抑制剂,既可杀伤或抑制恶性肿瘤细胞,又可缓解胸液的产生。

另外,还可在胸腔镜下行胸膜粘连术,应用四环素(

第三次查房

住院医师 胸膜固定术后石蜡切片病理示:低分化腺癌;免疫组化示:甲状腺转录因子1(TTF1)、CEA、细胞角蛋白5/6(CK 5/6)阳性,波形蛋白、钙视网膜蛋白阴性。电镜显示:可见小灶状恶性肿瘤细胞,肿瘤细胞间呈裂隙样,内有稀疏短小棒状微绒毛。

主任医师 根据切片病理结果,诊断为肺腺癌胸膜转移。

患者要求转院治疗,遂办理出院手续,未随访。