ApoFix椎板钩在齿状突骨折治疗中的应用

[摘要]目的：探讨ApoFix椎板钩在齿状突骨折治疗中的应用。方法：采用 ApoFix椎板钩治疗新鲜齿状突骨折（AdersonⅡ型）16例，陈旧性骨折3例，均伴有寰枢椎不稳，并有不同程度的枕颈部疼痛，活动受限。术前行颅骨牵引，使用 ApoFix椎板钩作寰枢椎内固定并植骨。结果：术后随访 3～24个月，齿状突骨性愈合，寰枢椎复位并融合，无内固定断裂或其他并发症。结论：ApoFix椎板钩手术操作简单，寰枢椎复位佳，固定可靠，是一种较理想的治疗齿状突骨折的手术方法。

[关键词]ApoFix椎板钩；齿状突骨折

[中图分类号]R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-020-02

本科自2003年1月～2006年12月共收治齿状突骨折 24 例。根据手术适应证，其中19例行ApoFix椎板钩寰枢椎融合内固定术，均取得良好疗效。

1 对象与方法

1.1 一般资料

19例病例中，男 14例，女 5例，年龄 21～68岁，平均 42.4岁；致伤原因：车祸伤 14例，高处坠落5例；骨折类型：新鲜骨折16例，陈旧性骨折 3例。患者均有不同程度的枕颈部疼痛，活动受限, 其中有神经症状者4例。X线及CT扫描确诊齿状突骨折，AndersonⅡ型，并伴有寰枢椎不稳。根据 JOA 17分评分系统，术前评分4.6～12.1分，平均 8.35分。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备新鲜骨折患者在术前行颅骨牵引，床头抬高 30°，牵引重量为3～5 kg。定期床旁X线片复查，并根据复位情况，调整牵引重量及角度。满意复位后用 2～3 kg重量维持牵引。3～7 d后手术。

1.2.2 术式全麻后患者取俯卧位，在C臂X光机透视下，调整寰枢椎直至其复位。做枕骨到颈3棘突间后正中切口，显露椎弓后结构，在椎板骨膜下剥离并向两侧牵开，暴露出枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板。从棘突中线向两侧暴露寰椎后弓宽度须小于1.5 cm，以防损伤椎动脉。切除枕－寰－枢椎间软组织暴露硬膜外腔隙，制备植骨床。切除枢椎椎板与棘突交界处骨嵴，以适合椎板下钩外形。先置入ApoFix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓。在颈椎板间隙植入下椎板钩，并通过连接套筒使其与上椎板钩相连接。取自体髂骨约2 cm×3 cm大小，修剪成 T形后嵌插于寰枢椎板间隙。用两把加压钳同时对左右上、下椎板钩进行均衡用力加压，使寰枢椎及植骨块嵌紧成为一体。X线检查复位及植骨满意后对连接部进行钳夹固定，使连接装置牢固成为一体，剪掉椎板钩下多余的连接杆部分。

1.2.3 术后处理术后颈围固定，24 h后拔除引流管。对有神经症状者静滴地塞米松5 mg/次，2次/d；甘露醇125 ml/次，2次/d。连续应用3 d，同时静滴抗生素5 d，术后 1周可在颈围保护下下床活动，出院后继续颈围固定3个月。

2 结果

所有患者术后均随访，时间为3～24个月，平均 16.8个月，术后6个月 JOA 17分评分：14.6～16.3分，平均 15.1分，复查 X线显示寰枢椎复位良好并融合，椎板钩无松动脱落，齿状突均骨性愈合。术中无神经损伤，原有神经损害 4例，术后逐渐恢复。

3 讨论

与其他后路内固定系统相比，ApoFix椎板钩植入方便，并且由于其钩刃设计成嵴形，适合椎板生理结构，稳定性好。其原理为利用纵向加压作用使寰椎后弓植骨块、枢椎椎板连成一体，在颈椎前屈时椎板钩具有抗张力作用，而在颈椎过伸时起到抗压缩作用。与Gallie钢丝内固定相比，ApoFix椎板钩抗寰枢椎轴向旋转强度与抗平移强度均占优势。由于采用了生物相容性较好的钛材料，ApoFix椎板钩不影响MRI成像，并且与钛质线缆相比，不需从椎板下穿过，没有损伤脊髓的潜在危险。虽然近年来有报道使用寰椎侧块螺钉结合枢椎椎弓根螺钉治疗齿状突骨折可以达到三维固定的效果，但该手术操作难度较大，而且术中需反复 X线透视，还有损伤椎弓根的危险。本文中所选病例由于齿状突稳定性差，均无法行前路齿状突螺钉固定术，虽然前路齿状突螺钉固定术能保留寰枢椎正常的生理活动，而且还不需植骨和坚强外固定，但也有加重骨折端的移位程度的危险，对伴有横韧带损伤的齿状突骨折，前路齿状突螺钉固定时往往因齿状突活动而得不到理想的固定。

大量临床资料表明，正确选择适应证是手术成功的关键。ApoFix椎板钩适应证有：①可复位的上颈椎骨折，如 AdersonⅡ型齿状突新鲜骨折、齿状突骨折不愈合及具有不愈合倾向者；②寰枢椎不稳伴有不可缓解的枕颈部疼痛、神经根刺激和脊髓压迫症状；③寰枢椎脱位、寰齿间距大于 5 mm或寰枢椎不完全骨折；④不完全性寰椎 Jefferson骨折；⑤无椎管狭窄、可复位的下颈椎失稳、脱位，如下颈椎单、双侧关节突脱位及下颈椎退变引起的不稳。对于寰椎椎弓或枢椎椎板骨折、陈旧性寰枢椎骨折、脱位牵引不能复位者，ApoFix术后寰枢椎的稳定性可能会受到严重影响，应视为该术式的禁忌证。

尽管本研究所有病例均未出现椎动脉、神经根和脊髓损伤等严重并发症，但仍需引起高度重视。需要注意的事项有：利用 ApoFix内固定进行寰枢椎融合前需牵引复位。寰枢椎平面椎管的宽度、寰椎后弓内侧缘和枢椎椎板内侧至脊髓硬膜囊间的空间均会影响放置椎板钩的安全性。寰枢椎不稳产生的椎管狭窄缩小了手术操作空间，术中复位困难可能会造成脊髓损伤，使手术危险性增加。应用ApoFix椎板夹内固定治疗寰枢椎不稳需要注意以下问题：①严格掌握适应证，术前应仔细行颈椎 CT或 MRI检查，了解寰枢椎结构，确定寰枢椎椎弓是否完整，有无骨折及先天缺如的存在。对于寰椎后弓或枢椎椎板有塌陷者，应采用其他方法。②术前应行颅骨牵引，待骨折、脱位复位后再行融合内固定。③剥离寰椎后弓时不宜距后结节太远，一般为 1.5～2.0 cm。如剥离后弓时操作不慎，容易损伤椎动脉和枕神经。④在寰椎后弓及枢椎椎板制备植骨床时应将表面的骨皮质去掉，露出松质骨以促进植骨融合。⑤为保证固定疗效，可将ApoFix椎板夹与Mageral经关节突螺钉固定等技术联合使用。

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(收稿日期:2007-04-04)