乙肝“健康”携带者用不用治疗?

Q：乙肝病毒携带者名称为什么总有变化？

A：我国人群乙型肝炎病毒（HBV）总感染率为57.63%～58.20%。约1.3亿左右为HBV携带者。过去对于携带者曾经有过几种不同叫法，如“表面抗原健康携带者、无症状表面抗原携带者”等。随着肝穿活组织检查的广泛开展，人们认识到，所谓“健康”携带者并不是没有病变，其中只有20%左右为真正健康的乙肝病毒携带者,其余80％为病毒携带形式下的亚临床型肝炎，即虽没有症状、体征，肝脾B超及肝功能变化，但经肝穿活组织检查证实肝组织存在炎症、纤维增生等病理改变。另外，“表面抗原携带”这一概念已不能涵盖所有体内存在HBV者，因为相当一部分表面抗原阴性，但HBV其他标志物阳性的携带者被发现。基于这种情况，近年将上述慢性无症状表面抗原（HBsAg）/HBV阳性者统一定义为“无症状乙肝病毒感染者”较合适，其中包括了慢性乙肝病毒携带者、非活动性 HBsAg 携带者。

Q：那么，乙肝携带者的正确定义是什么？

A：慢性乙肝病毒携带者： 血清 HBsAg 和 乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA） 阳性， e抗原（HBeAg） 或e抗体（抗-HBe） 阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上，血清 谷丙转氨酶（ALT） 和 谷草转氨酶（AST） 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清 HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。 此型携带者中，由于病毒复制活跃，约有1／3的人群进行肝活检时可见肝脏细胞存在炎症活动或有纤维化征象，实际上需要治疗。

非活动性 HBsAg 携带者： 血清 HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA：检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数 ( HAI) ＜4 或其他的半定量计分系统病变轻微。此组患者肝脏组织学病变轻微，既往所指乙肝“健康”携带者大致属于此型。

而慢性乙型肝炎，是指乙型肝炎病毒感染者体内血清 HBsAg、HBV DNA 和 HBeAg、抗-HBe阳性和/或阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。

从上面三个诊断标准可以看出，同有乙型肝炎病毒感染，其结果及临床表现可以各异，将来的临床转归也有很大的不同。重点区别在于，每年定期3～4次体检，确定是否有肝脏的生化学检查异常，不应以一次的结果来进行不全面的判断。必要时进行肝穿刺组织学检查有利于临床的确诊。

Q：转氨酶（ALT/AST）正常的乙肝病毒携带者就可以高枕无忧吗？

A：每年进行3～4次转氨酶（ALT/AST）检查正常的乙肝病毒携带者不可以高枕无忧，因为转氨酶的检查仅仅是肝功能检查的一小部分，肝脏的生化学检查应包括下列全面检查项目：

ALT 和 AST血清 ALT 和 AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，是最为常用的反映肝细胞炎症存在与否的指标；

胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别；

凝血酶原时间 (PT) 及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是 PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内 PTA 进行性降至 40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，＜20%者提示预后不良；

胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值；

血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。

甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示原发性肝癌，可用于监测原发性肝癌的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意 AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化及其与 ALT、AST 的关系，并结合患者的临床表现和 B 超等影像学检查结果进行综合分析。

重点提示：上述六大类检查中如有1～2项以上出现异常时，都应到正规的肝病专科医院就医，并由专科医师作出正确的临床诊断，并指导下一步的治疗。

Q：乙肝病毒携带者的预后与转归又如何呢？

A：多数无症状乙肝病毒感染者存在漫长的HBV携带状态，少数因病变活动而发生慢性乙型肝炎，病变活动大多数是潜在的，可进而发展成肝硬化，甚至原发性肝癌。

其结局如下：

自然转阴，结束携带状态：具体比例缺乏统计学资料。

持续稳定的终生HBsAg携带状态：具体比例缺乏统计学资料。

病变活动，发展成各型肝炎：经过6.8±2.5年，27.3％的HBeAg（+）及19.7%HBeAb（+）的无症状乙肝病毒感染者发展成不同类型肝炎 。

少数无症状乙肝病毒感染者可发展为肝炎，再发展成肝炎后肝硬化，肝硬化合并原发性肝癌。

Q：乙肝病毒携带者应如何自我保健？

A：建立保健档案。无症状乙肝病毒感染者的感染免疫状态是发展的，有必要建立保健档案。需记载的主要内容有：症状、肝脾、蜘蛛痣、HBsAg、HBeAg/HBeAb、HBV DNA、ALT和白/球蛋白比例（A/G）等，并尽可能判断是处于免疫耐受的高复制期、活动性应答的低复制期或活动应答后的非复制期，并动态观察其演变。

定期观察和咨询。每3～6个月作一次肝功能、乙型肝炎病毒标记物（HBVM）、HBV DNA检查；最好在不能鉴别是否有肝脏炎症病变时做肝穿病理检查。如ALT升高、肝穿活组织检查示有明显炎症活动，应按现症肝炎处理。

40岁以上的无症状乙肝病毒感染者，特别是男性，应每三个月或半年做一次肝脏B超，以监测亚临床肝炎发展至原发性肝癌的早期征象；如果同时查甲胎蛋白（AFP）则早期发现的可能性更大。

做好心理治疗。乙型肝炎病毒感染者容易出现两种不同的表现：一部分人群极不重视，从不进行体检，不以为意；另一部分人群可能过多的思虑致使心理压力巨大。研究表明，一经诊断为无症状乙肝病毒感染者，90%以上出现焦虑等负面情绪。故应向患者明确无症状乙肝病毒感染者不是慢性乙型肝炎，后果不良者仅是少数人。

作好健康教育。让患者建立良好的生活习惯，劳逸结合，营养得当，避免吸烟饮酒。国外一项调查表明，吸烟、饮酒更易使无症状乙肝病毒感染者进入肝硬化期。而酒精与HBV对肝损伤的协同作用已是确切无疑的。另外，应教育患者不要病急乱投医，轻信目前市场上一些药物夸大其辞的说明，导致不必要的治疗而劳民伤财，甚至导致病情恶化。

无症状乙肝病毒感染者的婚育：可以结婚及生育子女。若配偶是易感者，最好疫苗接种成功后再结婚。对新生儿进行积极的预防接种避免垂直传播。

Q：乙肝病毒携带者是否需要治疗？应该怎样治疗？

A：乙肝病毒携带者只有在有肝脏炎症或纤维化指征时再考虑进行治疗。无症状乙肝病毒感染状态下肝组织的病理改变出现G1期及以上炎症改变者应予及早而慎重的抗病毒治疗,对于出现S1以上纤维化改变者亦可酌用抗纤维化药物。目前可选择的治疗：

干扰素（IFN）。在抗病毒治疗的药物中，IFN-α目前仍然是治疗HBV感染最有效的药物。

治疗目的： 因为绝大多数无症状乙肝病毒感染者从组织病理学来看有不同程度炎症及纤维化，从免疫学来看存在免疫耐受和免疫清除期，从病毒学来看存在高复制期、低复制期和非复制期，所以辨清感染者肝脏的病理变化、病毒复制状态、及免疫状态，应用干扰素可以抑制病毒复制，调节免疫功能，改善肝组织学病变，防止肝硬化和肝癌的发生。

适应症：肝穿病理出现G1期以上炎症改变者，尤其是HBeAg（+）及HBV DNA（+）者。

禁忌症：自身免疫性疾病患者；有重要脏器病变者（严重心、血液系统疾患，神经精神异常者）。

预期疗效： 因IFN-α的适应症为血清谷丙酸转氨酶升高正常上限的2～10倍者，故IFN-α用于症状乙肝病毒携带者的治疗疗效低于慢性肝炎。

以拉米夫定为代表的核苷类似物。对不能耐受干扰素治疗而又存在病毒高复制或肝脏病理 G1S1以上者可予拉米夫定等核苷类似物进行治疗。

适应症：适用于HBVDNA（+）和肝穿病理检查出现G1S1以上病理改变的无症状乙肝病毒感染者。

预期疗效： ALT高、病毒复制水平低是预期拉米夫定疗效较好的标志。故可能拉米夫定用于无症状乙肝病毒感染者治疗其疗效较慢性肝炎为差。