小儿脑瘫的诊断治疗现状

文章编号：1009-5519（2007）16-2437-02 中图分类号：R72 文献标识码：A

小儿脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）简称脑瘫，是指患儿出生前到生后1个月各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常[1]。目前尚缺乏特异性的诊断标准。国内外治疗CP方法以康复训练为主，配合中西医综合疗法，高压氧及手术治疗。更强调早期诊断治疗的价值。

1 诊断进展

1.1 病因学研究：CP病因具有多样性和复杂性。以往发展中国家认为CP发病原因主要以产时和产后病因多见，特别是高危因素是人们长期关注的问题。随着医学研究的进展表明，仅有少数病例与此有关。近20年来产科和新生儿医疗保健虽有极大提高，婴儿死亡率持续下降，CP发病率却无明显改变。这提示孕期危险因素作用于发育中的胎儿，使得胎儿在出生后出现CP的表现。Vojta提出可能发生CP的43项危险因素几乎包括了所有围生期和新生儿期的异常因素。在时间上，CP可疑病因常划分为产前，产时和产后三个阶段。（1）产前因素：包括父母近亲结婚，有智力低下家庭史，胎儿宫内发育迟缓，母亲孕期用药史，射线暴露史，孕期感染，多胎妊娠，先兆子痫等；（2）产时因素：异常分娩，胎儿窘迫，出生窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血；早产，过期妊娠，低出生体重，4 000 g以上巨大胎儿等；（3）产后因素：新生儿期非感染性疾病，意外受伤，吸吮无力，喂养困难等[2]。

然而近来有不同观点。认为CP的危险因素分为四类。即：产前、产时、产后和未知因素。新的研究表明，胎儿因素在已知病因中所占比重最大；娩出时的因素在CP病因中占5%～9%，最多不超过21%；仍有25%的病例归为未知因素。在美国研究证实产程中缺氧并不是多数CP的明显原因，只有不到25%病例有缺氧史，70%的源于产前因素[3]。部分研究发现父母社会地位越低，CP的患病率越高，但这种相关性仅存在于正常出生体重儿和偏瘫及双瘫综合征中。在低出生体重中得不到证实，可能是低出生体重CP儿童的其他因素掩盖了社会经济地位的作用。另有研究发现湖南省湘潭地区脑性瘫痪的患病率城市高于农村。高危因素在农村新生儿窒息仍然是首位病因，其次是低体重出生和黄疸；在城市早产是首位原因，其次是低体重出生和新生儿窒息[4]。故脑性瘫痪预防工作在农村重点是加强围生期保健、减少新生儿窒息的发生和预防核黄疸。在城市要重视早产儿和低出生体重儿，注意做好脑损伤的评定工作和早期干预。

以往CP有关研究着重探讨孕妇怀孕后期、产时和新生儿期的危险因素，而对怀孕和孕前危险因素重视不够，CP病因仍有许多问题不甚清楚。在我国应以中西医理论为基础，结合本国实际情况，利用分子生物学和现代免疫学的先进技术进一步探索。

1.2 诊断标准

1.2.1 CP的诊断标准：（参照2004年10月全国小儿脑性瘫痪专题研讨会的标准）。（1）引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性；（2）引起运动障碍的病变部位在脑部；（3）症状在婴幼儿期出现；（4）有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；（5）除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。

1.2.2 临床分型：根据2004年在昆明召开的全国小儿脑性瘫痪专题研讨会的标准分为五型：（1）痉挛型（spastic）：以锥体外系受损为主；（2）不随意运动型（dyskinetic）：以锥体外系受损为主，不随意运动增多，表现为手足徐动，舞蹈样动作，肌张力不全，震颤等；（3）共济失调型（ataxic）：以小脑受损为主；（4）肌张力低下型（hypotonic）：往往是其他类型的过渡形式；（5）混合型（mixed）。

1.2.3 按瘫痪部位（指痉挛型）可分为以下几种情况：（1）单瘫：单个肢体受累；（2）双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重；（3）三肢瘫：三个肢体受累；（4）偏瘫：半侧肢体受累；（5）四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。

1.3 辅助检查：（1）头颅CT可见脑白质减少，脑室扩大，脑萎缩及脑发育畸形等异常，甚至大脑的皮质、皮质下、基底节、中脑和小脑亦可见异常[5]； （2）脑超声波检查，CP 患儿的脑部B超显示异常越明显，病情越严重[6]。（3）脑电图检查，CP合并癫痫时，脑电图异常率为40%～90%，而脑电地形图的异常率为82.7%。这说明脑地形图对CP的诊断也是一个重要的检查指标[7]。（4）核磁共振成像（MRI）检查，MRI能准确地反映出CP患儿脑内病变的解剖部位、范围以及与周围脑组织的关系，具有较高的组织分辨能力[8]。（5）智力测试，采用贝利婴幼儿智能发育检查量表评定智力发育指数（MDI）和精神运动发育指数（PDI）[9]。（6）脑干听觉诱发电位（BAEP）测定，表现潜伏期波及峰间潜伏期延长，手足徐动型CP儿异常率高。BAEP能客观地反映婴幼儿脑干功能及发育情况，预测脑干听神经通路的整体功能和成熟程度[10]。

2 治疗进展

2.1 目前尚无特效的治疗CP的方法，一旦确诊，多采用综合治疗治疗原则：提倡早发现，早治疗。理想时间应该从6个月之前的婴幼儿期开始，更有利于患儿性格及思维能力的良好培养和教育，避免不良姿势及肢体畸形的形成。主要采用药物、康复、手术三位一体的治疗方法。（1）康复治疗按摩：婴儿抚触、全身及局部按摩；（2）针灸；（3）穴位注射；（4）经络疗法；（5）功能和智力训练：以鲍氏提出的“0～3岁早期干预大纲”为指导，针对疾病损伤造成的不同功能障碍，制定不同的诊疗方案，进行感知、视听、语言、记忆和动作训练，结合婴儿操综合治疗。（6）心理治疗：与患儿交谈，观察其情绪、心理、兴趣，进行诱导和启发，调整病态心理，通过游戏、音乐开发智力。（7)运动疗法：减重步态训练、Bobath法、Bojta法、上田疗法；作业疗法、平衡功能训练、感觉统合治疗、文体疗法等。（8）高压氧治疗。（9）物理疗法：兴奋治疗仪、脑循环治疗仪、数码导平治疗仪、近红外线、复合式多功能熏蒸等。（10）水浴疗法：涡流、气泡浴疗、水中运动疗法。

2.2 药物：（1）西药：脑活素、胞二磷胆碱，A型肉毒毒素，脑苷肌肽，巴氯酚、安定、丹曲林钠（由于镇静的不良反应，依从性不好，停药后反跳，近年已较少使用）。（2）中药：多肽复合冲剂，CP灵，六味地黄丸等。

2.3 手术：腱膜松解术，选择性周围神经部分切断术，Hoke跟腱腱滑动延长术，股直肌远端转移术等。

参考文献：

[1] 林 庆.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J].中华儿科志,2005，43（4）：262.

[2] han T R.Bang MS.Lim J Y.et al.Risk factorts of cerebral palsy in pret-erm infants[J].Am J Phys Med Rehabil,2002,81(4):297.

[3] 段 涛，周水珍.小儿脑性瘫痪的防治（III）[J].中华医学杂志，2005，85（15）：1072.

[4] 袁海斌，成莲英，王 利，等.小儿脑性瘫痪病率及高危因素的城乡差别[J].中国临床康复，2005，9（11）：160.

[5] 冯高起，尚雪萍，林秀珍.脑瘫的临床和头颅CT表现[J].中国康复理论与实践，2001，7（4）：170.

[6] 张玉兰，潘玉琴.脑室超声检查对婴儿脑性瘫痪诊断价值探讨[J].中国实用儿科杂志，2000，15（2）：108.

[7] 徐智春，孙异军，高为英.辅助检查对小儿脑瘫诊断的价值[J].中国康复理念经与实践，2002，8（1）：34.

[8] 林 珊，徐建民，李燕春，等.脑瘫患儿脑室周围白质转化症的MRI特征探讨[J].中国康复理论与实践，2001，7（1）：21.

[9] 王继跃，赵正言，水泉祥，等.小儿脑瘫早期家庭治疗程序的研究[J].中华医学杂志，2003，83（6）：518.

[10] 孔 峰，李靖婕，成春莲，等.AEE、BAEP在脑瘫儿检测中的意义[J].临床神经电生理学杂志，2006，15（4）：242.

收稿日期：2007-04-16