浅谈人口老龄化对医保基金的风险预警

［摘要］我国医疗保险制度改革运行10多年来，已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，但随着人口老龄化的加剧，参保人员老龄化的问题给医疗保险制度的持续稳健运行提出了挑战，医疗保险基金的收支平衡正遭受到前所未有的冲击。如何既保证老年群体的“病有所医、医有所保”，又保证医保基金收支平衡、安全运行，已成为医疗保险的重要课题。本文结合笔者自身工作实际情况，探讨了参保人员老龄化问题。

［关键词］人口老龄化；医保基金；风险预警

［中图分类号］C913.7 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-3115（2011）020-0121-03

一、人口老龄化现状

所谓人口老龄化，是指老年人在总人口中占有相当比例。按国际标准，60岁以上的老年人口超过总人口的10％，或65岁以上的老年人口超过总人口的7%，即可看作是人口老龄化社会。人口老龄化是社会进步的标志，体现人类衰老的延迟，寿命的延长，死亡率和出生率的下降。

老龄化是一个全球性问题。联合国人口预测部门估计，到2050年左右，全世界60岁以上的人口将增加到20亿，占总人口的1/3。我国人民生活水平不断提高、医疗条件的大大改善以及计划生育政策的实施，使人口老龄化正在迅速发展。2010年，第六次全国人口普查数据表明，60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点，已经超过国际上公认的7％老龄化标志线。我国老年人口正以每年近1000万的速度递增，目前已达到1.78亿人。预计到2050年，我国老年人口将达到4亿人的峰值，约占总人口的31％。

20世纪90年代初，我国开始逐步探索建立社会医疗保险制度。医改10多年来，全国已有1亿多人参加了医疗保险，1993年全国有291万参保人，其中，退休人员23万人，占总人数的7.9％；1998年，全国共有1879万参保人，其中，退休人员369万人，占总人数的19.6％；2003年，全国共有10902万参保人，其中，退休人员2927万人，占总人数的26.85％（见表1）。

随着人口老龄化的来临，社会负担及社会负担成本不断加大，用于老年参保职工医疗费用也将不断增加，对有限的医疗保险基金带来巨大风险。

二、医疗保险基金面临的风险

靖煤公司自2002年1月开始实施基本医疗保险制度改革，9年来，医保制度改革取得不断进展，建立了以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、大病医疗救助及商业医疗保险等为补充的多层次、多形式的医疗保障制度，基本实现了“以收定支、收支平衡、略有节余”。

但是，随着人口老龄化的快速发展和退休人员的不断增加，医疗保险基金面临着很大的风险，主要在以下几个方面：

其一，企业改制、破产，退休人员不断增加，在职人员经改革分流，人员大幅度减少，有效参保呈几何级数下降，而退休人员和接近退休的人员呈逐年上升趋势，医疗支出总费用也在快速增长。“低缴费、高待遇”这种义务与权利的倒挂，已成为医保基金的一大隐患。到2010年底，靖煤公司共有参保人员37779人，其中在职职工17315人，占总参保人数的45％；退休人员20464人，占总参保人员的55％（见表2）。

仅9年时间，退休人员由医疗保险启动时的9903人增长到20464人，净增加10561人，平均每年增长1173人；医疗保险费用支出由603.39万元增长到2057.89万元，净增加1454.50万元，平均每年增加161.61万元，人均费用由155.30元增长到544.72元，增长率为250.75％；退休人员的不断增加，表明缴费人数相应的减少，医保支出费用过快的增长，给医疗保险基金出险敲响了第一个警钟。

其二，退休人员患慢性病、大病、特殊病种过速增长。据卫生部门1998年的调查表明，全国60岁以上老年人两周患病率为全人群的1.7倍，慢性病患病率为全人群的4.2倍，人均患有 2~3种疾病，老年人发病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。从病种年龄结构看，患慢性病人群中退休人员占总人数的75％，且患病率高，费用所占比例更高；退休人员人均慢性病费用实际所需每年2000元足以，但有些医院为了追求利润最大化，夸大病情误导消费，使一些不该住院的患者挂床住院，还有一些人为了个人利益，减少个人自负额，也采取挂床住院的办法，造成了严重的医药卫生资源浪费，仅此一项每年就有数万元的基金流失。2002年靖煤公司特殊病种有100多人费用支出38万元，而2010年特殊病种人数增加到1100多人，费用支出382.62万元，这个发展速度之快之惊人。另外，安装心脏支架的患者，由四五千元的支架用到七八万元的支架；一些肿瘤患者一个化疗疗程有的1万元左右，有的八九万元，慢性病、大病、特殊病费用的过速增长，无疑成为加速基金出险的催化剂。

其三，人均寿命的延长和新技术、新需求与现行基金收入承受力不相适应。随着生活水平和医疗技术的提高，人均寿命的延长，退休人员享受医保的时间相应延长，所需医疗费用支出也不断增加。再加上医疗服务机构为适应老龄化社会的需要所推出的新的医疗方式、方法、新的药品，高标准的消费，而且由于缺少有效的费用支出制约机制，高档药品一张处方千元左右，一个心脏支架七八万元，一个化疗疗程八九万元。随着社会的进步，医药市场的发展，人们的医疗消费水平也在不断提高，这些无不增加老龄人口的医疗支出，形成了医疗保险基金的潜在风险。

其四，不规范行为导致基金不合理支出。有些医院不严格掌握住院标准，不该住院者也挂床住院，不严格执行用药原则误导消费，对参保人员选用目录外药品，增加患者负担；有些医院为了追求利润最大化，过量使用乙类药；采取滥检查、重复检查、分解收费、重复收费、另立项目收费、冒名顶替住院治疗等来套取和骗取医保统筹基金。给医保基金运行环节的管理敲响了警钟。

三、积极寻求应对之策

老年人高比例的医疗保险费用支出和老年人占参保人员比重的增加，给建立不久的医疗保险事业和有限的医疗保险基金造成巨大压力。为了保障医疗保险制度的可持续发展和医疗保险基金的安全运行，构建和谐社会，必须从国情、从企情出发，从不同的角度，积极思考应对办法。

（一）适当提高筹资比例，退休人员合理缴纳费用

要围绕经济建设这个中心，坚持科学发展观，促进经济可持续发展，在此基础上适当提高1～2个百分点的医疗保险费比例。同时，退休人员也要在一定的范围内缴费，具体可以采取以下办法：一是在办理退休手续时考虑实际缴费年限，如采取实际缴费年限不少于15～20年的办法；二是退休人员从退休起适当缴纳费用，如每月缴纳5～10元；三是适当提高退休人员大病统筹缴费数额；四是合理确定个人账户比例和医疗保险费用报销比例。

（二）切实加强疾病预防，倡导文明生活方式

在现实生活中，许多疾病可以做到早预防、早检查、早治疗，针对人口老龄化发展现状和趋势，对步入中老年的参保人群加大健康知识宣传力度，定期开展体检，积极实施保健预防措施，可以大大减少大病发生，从而降低医疗费用。许多疾病的发生还与人们的生活方式密切相关，动员社会各方面的力量，积极倡导健康的生活方式，把健康的参保人群带入老龄化社会，这样将大大降低医疗保险基金的支付压力，同时也会较好地提高老年参保职工的生活质量。

（三）加强政府职责，加大投入力度

纵观国际医疗保险制度的发展历程和我国政府在社会保险中的地位与作用，解决人口老龄化给医疗保险基金带来的压力，需要政府一定的投入。各级政府应进一步明确在建立社会医疗保险制度过程中所承担的责任，按退休人员参保人数给医疗保险相应的资金补偿；在改制等政府行为中，要足额提取相应的医疗保险费用；在预防保健事业方面，发挥政府在疾病预防保健等方面的重要作用，通过预防保健降低人群发病率，达到节约医疗资源，降低医疗保险费用支出，以减轻人口老龄化带来的压力。

（四）加强医疗保险监督管理，严格控制“过度医疗”

利用医疗保险制度改革中定点医疗机构选择的契机，打破垄断，引入竞争机制，实行定点医疗机构准入制，细化协议管理，参保职工代表协同医疗保险机构定期、不定期地对医疗机构进行考核，只要符合条件就可以作为定点医疗机构。实行医疗机构退出制，病人不满意、服务不规范的医疗机构要坚决取消资格，解决医疗机构以药养医问题与医疗保险机构选择定点零售药店相结合。医疗服务机构首先要实行医、药分开，医院凭医疗技术、医疗服务取得主要业务收入。医院药房独立核算，商业运转，由医疗保险机构指定符合条件的药店为医保定点零售药店，彻底切断医疗行为与药品营销间的直接经济联系，通过医疗保险机构与定点医疗服务机构间签订服务协议，建立有效的制约机制。通过签订服务协议，医疗保险机构定期、不定期对医疗服务机构进行督察、考核，公布考核结果，规范医疗行为，指导患者就医，让参保职工从中受益，从而减少不必要的开支。

“过度医疗”既有有意识地弄虚作假、存心骗保，也是由制度上的漏洞造成的。现在许多地方都规定，参保人员可以自由地选择诊疗医院，而同种疾病，医院的级别越高，病人的医疗费用就越高。其实有许多常见疾病的治疗方法已经非常成熟，在普通医院和社区医院就能以比较低的价格获得很好的治疗效果，选择高级别的医院就意味着卫生资源的浪费。同时，由于经济利益、医疗卫生投入体制等因素影响，部分医疗机构大量把不必要的检查、昂贵的药品费用转嫁到医疗保险病人身上，常常出现大处方、滥检查的现象。所以说，在进一步完善医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的基础上，必须加大医疗保险监管力度，进一步完善现行医疗保险费用结算办法，建立大额医疗费用专家评审机制，建立社区医疗服务中心，制定科学的医疗服务标准目录，规范慢性病、老年病的管理及医疗引导，严格控制“过度医疗”。

（五）建立和完善社区医疗服务体系

合理设置社区医疗服务机构，一方面，分流高级别医院常见病患者，做到门诊医疗和普通、常见疾病下沉社区，通过减免挂号费、诊疗费、降低自负比例等具体措施，促使参保人员特别是老年参保人员就近在社区就医，实行重病、大病逐级转诊制度，形成小病在社区，大病在医院的机制；另一方面，通过社区积极开展保健宣传、建立健康档案，做好疾病预防和保健工作，引导合理就医，控制老年参保职工医疗费用上升势头。

（六）促进就业，延长退休年龄，扩大医疗保险覆盖面

一是努力增加就业，通过增加就业增加医疗保险基金的增收源；二是根据我国人口健康等因素考虑适当延长退休年龄，在充分发挥人力资源作用的同时，延长缴纳保险费的时间；三是加大基金征收力度，严格征收基数，确保应收尽收；四是扩大医保覆盖面，要注意将私营企业、个体工商户等灵活就业人员及城镇居民及时纳入医疗保险覆盖范围。通过以上措施，促进基金征收，增强基金抗风险能力。

［参考文献］

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