股骨粗隆部骨折内固定术式的选择概述

【关键词】股骨粗隆部骨折 内固定术式 综述

中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-078-02

股骨粗隆部骨折内固定方法较多，但均非尽善尽美 [1] 。近年来,各种医用新材料不断问世,人们对股骨粗隆部骨折的内固定治疗有了进一步的认识,现将2005 年以来相关文献作一综述。

1股骨粗隆部骨折内固定术式的选择

老年人股骨粗隆部骨折多主张手术内固定治疗，其优点是坚强内固定和早期离床下地活动，以免长期卧床引起的严重并发症[2]。本文中的骨折类型均采用Evans分型标准[3]。手术内固定物的选择主要有以下几种：

1.1 空心加压螺钉内固定

对于那些年龄高且合并其他内科疾病的患者（除严重骨质疏松者外），仍是可选择的方法之一，可避免长期卧床之苦[4]。程谅明[4] 用空心加压螺钉内固定治疗股骨粗隆部骨折45例，通过疗效观察,认为有以下优点: ①抗压、抗弯、抗旋转能力强，内固定效果好; ②操作简单，损伤小，手术时间短，出血少; ③可使用局部麻醉。其报道45例中，Ш~Π型29例，优良率93.1%，Ш~Ⅳ型16例，优良率75%。苏子新[5]等通过选用加压螺钉、空心加压螺钉固定共计41例的治疗及疗效观察,认为老年患者常伴有骨质疏松，其牢固性不佳，术后不宜早期下地负重，手术适应症较窄是其不足之处。

1.2 动力髋螺钉钢板内固定系统属于髓外偏心固定系统，目前主要有DHS动力髋螺钉、DCS动力髋螺钉及股骨近端解剖型钢板，三者手术操作过程相似，适应症有所不同。

1.2.1 DHS动力髋螺钉内固定DHS是AO小组专为股骨粗隆间骨折设计的一种螺钉钢板内固定动力髋系统，有加压与滑动的双重作用，可使骨折端的应力作用而加快骨折愈合，DHS治疗髋部骨折已作为标准术式在临床上广泛应用。DHS器械简单，操作方便，且不暴露骨折端，保护了骨折端的血运，切口创伤小，出血少，符合生物学固定的原则[6]。于德富[7]等根据57例DHS治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析提出： DHS适合于Evans?、Π型股骨粗隆间骨折，而大转子游离的不稳定型及严重粉碎型骨折，及骨折线位于DHS进钉处者不适合。孙昌俊[8]等应用DHS微创手术治疗股骨粗隆间骨折，经过268例的微创技术实践经验和教训，取得良好效果。祁志强[9]等应用DHS治疗股骨粗隆间骨折84例，认为：DHS适用于稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折（EvansⅠ-Ⅲ型），能够达到坚强内固定，患者可以早期功能锻炼，疗效确切。王恩时[10]等通过32例DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床观察，认为对于反粗隆间骨折应用DHS治疗效果不理想，因为易出现骨折近端向外移位，骨折远端向内移位，导致骨折分离，此时没有内侧皮质的支持，内固定物承受负荷，容易造成拉力螺钉松动、拔出、折断，导致骨不连，失败率高达24-56%。宋赫[11]等也认为，DHS治疗后骨折端骨质易吸收而导致股骨颈短缩，且若股骨矩粉碎骨折，内侧缺乏支撑，股骨头切割的髋内翻畸形发生率较高，并认为DHS对于?、Π型骨折仍是首选的治疗方法。

1.2.2 DCS动力髋螺钉内固定DCS（动力髋螺钉）是钉板结合固定系统，钢板容易与股骨轴线保持一致，入钉点的选择余地大，可以使骨折间加压，增加骨折的稳定性[12]。谢瑞卿[12]等应用DCS治疗股骨粗隆间骨折23例，通过回访观察回顾分析认为，对于逆转子间骨折及骨折线在大转子下2－3.5cm的粗隆部骨折，因DHS和Gamma钉的颈钉无合适入钉点，而DCS的颈钉入钉点位置较高，近端有两枚螺钉固定，固定较DHS和Gamma钉牢固，能有效防止髋伸屈时的旋转移位，可避免内固定松动，也不会出现Gamma钉固定时远端锁钉植入困难的问题，可以作为DHS和Gamma钉内固定的一个补充，尤其适用于逆转子间骨折。郑玉堂[13]等通过对用DCS治疗股骨粗隆骨折38例的疗效观察，认为对于ⅢA型及Ⅳ型粗隆间骨折，DCS较DHS有明显优越性。

1.2.3股骨近端解剖型钢板内固定解剖钢板由符合粗隆形态的钢板及近侧三枚松质骨螺钉和远端多枚普通螺钉组成，其三枚松质骨螺钉的植入点及植入角度有一定的活动范围（而DHS的螺钉植入点则受严格限制）。宋锡伦[14]等使用股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折86例取得良好效果，他们认为，尽管三枚松质骨螺钉的抗弯强度较DHS差，术后髋内翻的发生率也较高些，但在粗隆间粉碎严重不适宜安放DHS时，可选用解剖型钢板内固定。解剖型钢板使严重的粉碎骨折变得简单，与动力髋钢板相比，对股骨头破坏相对较小，固定稳定，患者可早期功能锻炼[15]。汪银魁[15]等2003－2005年应用解剖型钢板治疗股骨粗隆部骨折20例，以EvansⅡ,Ⅲ,Ⅳ型为主，骨折全部愈合，疗效满意。

1.3股骨近端髓内钉系统属于髓内中心固定系统，相比较而言，现已公认髓内固定系统因对骨折进行中心性固定，力臂短、抗弯及抗剪切力强，利于应力的传导，生物力学特性优于髓外固定系统。目前用于治疗股骨粗隆部骨折的髓内钉系统系统主要有Gamma钉、股骨近端带锁髓内钉（PFN）及股骨重建钉，三者手术操作过程相似，临床使用中各有优缺点及适应症。

1.3.1Gamma钉内固定Gamma钉理论上使用于各种类型的粗隆部骨折，但实际中，髓腔太细的患者不能使用，手术操作中，如扩髓不充分，用暴力将钉强行击入，可造成股骨干骨折。于德富[7]等认为，Gamma钉适用于EvansⅡ、Ⅲ型股骨粗隆骨折。郑玉堂[13]等采用DSH、DCH、Gamma钉三种方法分别治疗粗隆骨折145例、38例、23例，认为除EvanⅣ型外，Gamma钉治疗上并无优势，失血及术后并发症较DSH、DCH多。他还认为，若临床上确实需要髓内中心固定系统，因Gamma钉设计上的缺陷，建议选用股骨近端髓内钉（PFN）。尽管王恩时[10]等，73例病人中32例用DHS,41例用Gamma钉，经临床观察认为Gamma钉较DHS内固定的生物稳定性要强，创伤要小，有利于骨折愈合的髋关节功能的良好恢复。但是，宋赫[11]等回顾性分析1999年－2008年的172例病例，认为Gamma钉单个股骨颈螺钉防旋能力差，易导致股骨头切割，因此对于严重骨质疏松患者，不宜过早负重。

1.3.2股骨重建钉内固定PFN对Gamma钉进行了改进，远端锁钉更容易置入，但作为短的头-髓钉，仍存在着顶端迟发骨折的危险，股骨重建钉远端达到股骨髁平面，不会有股骨骨折的危险，目前应用日益增多。重建钉属中心性固定，近端两枚部分螺纹螺钉在颈内呈矩状，有良好的抗剪切、抗旋转作用，可类似DHS在股骨颈内产生滑动和加压作用，尤其对于反粗隆间及粗隆下延伸型骨折，更能体现其优势[16]。黄一平等[17]用重建钉治疗股骨粗隆骨折32例，优良率93.8%，他们认为股骨重建钉是第二代交锁髓内钉，特别适合于Evans标准分类Π、Ш型和Ш型不稳定骨折、逆粗隆间骨折。

1.3.3股骨近端带锁髓内钉（PFN）内固定国外Sadowski等[18]在研究中发现PFN髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%，尤其对不稳定股骨转子间骨折，PFN固定系统更具优势。祝敬华等[19]认为粗隆部粉碎性骨折，有较多小碎块，用PFN最适合。PFN是在Gamma钉基础上改进设计而成，因Gamma钉较高的并发症发生率（术中及术后股骨骨折、近端螺钉切割股骨头等），在临床上应用渐少 [20]。2007年祁志强[21]等回顾性分析了采用不同内固定方式治疗股骨粗隆间骨折236例，认为PFN为髓内固定，靠近负重力线，利于载荷的传递，力臂短，弯矩小，且手术切口小，多可闭合置入，符合微创原则，更具有力学和生物学优势，认为PFN在适合EvansⅠ、Π型的同时，主要适应症是EvansШ、Ⅳ型不稳定性骨折，其用PFN治疗股骨粗隆间骨折37例，优良率达94.6%。

1.3.4近年又在PFN基础上最新改良发明了股骨近端防旋髓内钉（PFNA）,较好地克服了PFN和Gamma钉的缺点，以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增大了把持力，螺旋刀片是击入而非旋入，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定。黄伟杰等[22]2006年-2008年应用PFNA治疗80例，取得良好疗效，他们认为，PFNA是治疗股骨转子间骨折、尤其是不稳定型转子间骨折的较理想内固定方式。

1.4 人工股骨头假体置换 由于高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在着严重的骨质疏松，股骨近端出现容积性骨缺损，内固定治疗有并发髋内翻及失败的危险，国内外一些学者指出对70岁以上老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折可使用人工股骨头假体置换[23]。人工股骨头置换术手术时间短，出血少，能早期迅速恢复行走功能，而采用内固定，不仅不易固定，还容易出现髋内翻畸形，甚至骨折延迟愈合或不愈合，而且采用内固定后，在骨折愈合之前，不能下地行走产生的并发症严重威胁着患者的生命。故对于高龄患者骨质疏松，属不稳定的粉碎粗隆间骨折，采取人工股骨头假体置换术不失为一种好的选择[11]。

2 结语

综上所述, 对于股骨粗隆部骨折，应当采取积极而慎重的态度，如病人身体条件允许，应积极早期手术治疗，手术的术式很多,分为四类：空心加压螺钉内固定、髓外内固定系统（DHS、DCS及解剖型钢板）、髓内内固定系统（Gamma钉、股骨重建钉、PFN及PFNA）及人工股骨头置换术。手术方式的选择应当根据骨折的严重程度、骨折移位情况考虑，还应当综合考虑患者的身体状况、重要脏器功能及局部骨质情况。一般来说，空心加压螺钉内固定适用范围较窄；髓外内固定系统适用于Evans标准分类的Ⅰ、Π型股骨粗隆间骨折，其中DHS最常用，逆转子骨折适合于DCS,解剖型钢板是根据骨的特定部位的解剖形态制作的，还适合于EvansⅣ型；髓内内固定系统的固定稳定性高于髓外内固定系统，适用于EvansⅠ、Π型的同时也适用于EvansШ型股骨粗隆间骨折，其中Gamma钉已经渐渐少用， PFN应用较广泛，PFNA是在PFN基础上改良的髓内钉，效果更好；人工股骨头置换术是各种类型的股骨粗隆部骨折手术失败后的补救方法，适用于70岁以上并严重骨质疏松患者。总之，尽可能选用创伤小且能让患者恢复患肢活动、负重的手术方式。

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