中毒严重度评分与APACHEⅡ评分在阿维菌素中毒患者病情及预后的应用对比研究

[摘要] 目的 研究中毒严重度评分（PSS）与apacheⅡ评分在评估阿维菌素中毒患者病情及预后中的价值。 方法 选取本院急诊科2009年1月～2011年12月收治的119例急性阿维菌素中毒患者，入院后24 h内完成相关数据采集，4周后为观测终点，预后作为观察指标。比较两种方法对阿维菌素中毒患者病情及预后判断的敏感性、特异性。 结果 以死亡作为观察指标时，两种评分方法均显示高危组死亡率大于中、低危组，差异有统计学意义（P

[关键词] 中毒严重度评分；APPACHEⅡ评分；阿维菌素中毒

[中图分类号] R139+.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（b）-0024-03

阿维菌素是一种农用抗生素类杀虫、杀螨剂，常温下不易分解。按中国农药毒性分级标准，大鼠急性经口LD50为10 mg/kg，属于高毒农药[1]。该药在人体中毒中以中枢神经系统损害最为多见，可表现为中枢抑制、呼吸抑制、血压异常，严重者可因频繁抽搐窒息或室颤而死亡。目前，国内关于急性阿维菌素中毒的病情分级标准缺乏客观、全面的指标，对治疗效果和预后的判断也缺乏量化的标准。1994年欧洲毒物中心和临床毒物学专家协会制订了中毒严重度评分（poisoning severity score，PSS）[2]。经过国际上多中心验证，已被广泛接受和采纳[3]。本研究旨在探讨PSS评分系统在判断急性阿维菌素中毒患者病情及预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2011年12月本院急诊科收治的急性阿维菌素中毒患者119例，均有明确服用阿维菌素史，其中，男性37例，女性82例，平均年龄（57.6±18.2）岁。中毒至就诊时间0.5～9 h，平均（4.85±4.20） h。入院后均常规洗胃、大黄导泻、利尿、补液、催醒等。服药量大者早期行血液灌流治疗（1～2次/24 h，中毒后3 d内），出现呼吸衰竭者行经口气管插管，行机械辅助通气[4-7]。

1.2 方法

入选患者24 h内完成相关临床数据收集，入院后24 h内即行PSS评分和APACHEⅡ评分。PSS评分根据参考文献[2]制订评分细则和评分表，分值为0、1、2、3、4分5个层次，分别代表检查异常症状和体征无、轻度或短暂、明显或持续、危重或危及生命、死亡。本研究排除就诊时无相应中毒症状患者和已经死亡的患者，以1、2、3分将患者分为低、中、高危组。同时，对每例患者行APACHEⅡ评分，以≤20、20～26、≥26分将患者分为低、中、高危组。以入院24 h内最高评分为随访评分。4周后为观测终点，预后为观测指标。比较各小组的死亡率。PSS以3分、APACHEⅡ以26分为阈值来评估两种评分方法预测阿维菌素中毒患者预后的敏感性和特异性。

1.3 统计学处理

本研究全部资料的分析均采用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组资料间比较用t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

本研究共计纳入符合标准患者119例。住院天数4～21 d，平均（11.9±8.7） d。58例（48.7%）患者合并至少一种慢性基础疾病，其中，慢性肺疾病14例（11.7%）、慢性心脏疾病12例（10.1%）、糖尿病9例（7.6%）、肿瘤8例（6.7%）、慢性肝脏疾病5例（4.2%）、脑血管疾病5例（4.2%）、慢性肾脏疾病3例（2.5%）、风湿免疫疾病2例（1.7%）。住院4周后死亡17例，死亡率为14.3%（表1）。

2.2 两种评分方法在各小组患者住院时间、死亡率中的比较

根据行×列表的χ2检验，PSS评分方法在中、高危组患者的死亡率间比较，χ2=21.65、P

2.3 两种评分方法预后判断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值的比较

两种评分方法预后判断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值的比较结果见表3。

3 讨论

阿维菌素是现在较为广泛使用的高效低毒农药，随着我国对农药高效低毒的生产要求，以及其应用越来越广泛，其中毒的病例数也愈来愈多，应引起广大急诊及临床中毒救治医师的注意，并应在临床救治中不断总结经验与教训，以提高阿维菌素救治的成功率及救治效果。临床阿维菌素中毒病例多为经消化系统服毒患者，轻度中毒患者可表现为轻度的中枢神经系统抑制或胃肠道症状，重度中毒患者主要表现为昏迷和低血压，甚至出现呼吸抑制、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡病例多见于并发呼吸衰竭、MODS患者[8-9]。阿维菌素中毒患者早期的意识障碍多数随有效治疗的干预逐渐改善。但重度中毒患者因阿维菌素高浓度时可直接通过血脑屏障对中枢神经系统产生抑制[10]，意识障碍短期内可无明显改善，所以重度中毒患者预后情况的综合分析、客观评估非常重要。

APACHEⅡ是对危重病严重度评估的一种成熟的方法，也用于对中毒严重程度的评估和预后判断[11-12]，但必须收集齐全各项指标，记分方法烦琐，影响了对中毒评估的普及。中毒严重程度评分于1994年修订后，PSS评分方法简单、直观、省时，不需要提供各种实验室指标，现已被许多国家采用，用于评估患者病情与判断预后[13]。Casey等[14]研究中毒患者发现，首次PSS评分可以准确判断病情的严重程度，筛选出需进一步处理的患者。邓跃林等[15]应用PSS评分对多种毒物中毒的50例患者进行评估，入院时PSS评分能够判断病情严重程度，评分≥2分者病情危重，病死率高，且得分为3分者较2分者病死率更高。

本研究结果表明，阿维菌素中毒患者在年龄、是否合并慢性基础疾病、住院时间方面死亡组和存活组比较，差异有统计学意义。应用PSS和APACHEⅡ评分方法评估，低危组均无死亡病例，中危组死亡率为10.4%、33.3%，高危组死亡率为66.7%、75.0%，两者的结果一致，高危组死亡率均大于中、低危组。

PSS以3分、APACHEⅡ以26分为阈值，评估两种评分方法预测阿维菌素中毒患者预后的敏感性和特异性，敏感性分别为70.5%、88.2%，特异性分别为94.1%、97.0%，阴性预测值分别为95%、98%，阳性预测值分别为66.7%、75.1%。两种方法的特异性均高，表明都能正确的挑选出非高危患者。两种评分方法的阳性预测值均低，考虑与阿维菌素中毒患者相对较低的死亡率有关，两种评分方法的阴性预测值相对而言价值更大。PSS评分的预测敏感性低于APACHEⅡ评分，显示应用PSS评分有可能将无潜在生命危险的非高危中毒患者归为高危患者，因此，我们没有足够信心认为评分为“高危”的患者必然会死亡。但PSS评分的阴性预测值与APACHEⅡ相比较非常接近（95%、98%），所以也可以认为PSS评分预测为“非高危”的患者会有良好预后，可以放心地对其进行常规诊疗，不需要加强治疗和监护，方便门急诊、留观病房进行筛查。APACHEⅡ评分敏感性较高、特异性高，如果应用其评分后的患者为“高危”，必须给予足够重视，需对其进行加强治疗和监护，适合在监护病房使用。约登指数又称为正确指数，其数值越大越好。笔者对PSS评分系统从症状和体征方面进行了评价，认为项目过于简单，主观因素影响较大，在科学性上不及APACHEⅡ，但在临床上易于操作，实际应用便捷；APACHEⅡ评分科学性较强，受干扰因素较少，能较大地避免主观方面的影响，对阿维菌素中毒患者病情严重程度的评估具有全面、准确、统一的特点。

综上所述，PSS和APACHEⅡ评分对阿维菌素中毒患者的病情严重程度和预后判断有同等的预测价值。APACHEⅡ评分方法的敏感性、特异性、阴性预测值均高，对高危患者的判断更为严格，但计算过程复杂，在急诊科繁忙的工作状态下，特别是在急危重症患者抢救时，常来不及评分，适合病房使用。PSS评分对高危患者的判断更为宽泛，医师对患者的关注度更高，患者的抢救、诊疗将更及时、更到位。PSS评分简单快速、省时、节省费用，医护人员容易掌握，其敏感性相对低，特异性高，阴性预测值高，对于预测为“非高危”者可以认为预后良好，适合阿维菌素中毒患者在门急诊、留观病房的筛查。

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（收稿日期：2013-04-19 本文编辑：林利利）