合理使用糖皮质激素

[关键词] 糖皮质激素；合理应用；不良反应

[中图分类号] R977.1 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）02（b）-165-02

据调查，目前临床上医生最常用的药物是“三素”，即抗生素、激素和维生素，其中激素主要指的就是糖皮质激素。激素在临床半个多世纪的应用几乎每位临床医生都非常熟悉，而且积累了丰富的使用经验和自己的使用习惯，但是滥用激素的现象也普遍存在而令人担忧。所以权衡糖皮质激素药物的利弊是个值得讨论的话题。

1 糖皮质激素的来源及药物种类

糖皮质激素生理状态下是由肾上腺皮质束状带分泌，只要调节糖、脂肪、蛋白质及水盐代谢，对多种组织器官的功能有重要影响，但治疗疾病时往往采用超生理剂量的糖皮质激素。

目前临床上糖皮质激素类药物种类繁多，如长效的地塞米松、倍他米松，中效的泼尼松，短效的可的松等，剂型有针剂、片剂、眼药水、喷雾剂、软膏剂等，在应用时可根据病情、病程选择不同药物、剂型和剂量。

2 药理作用

糖皮质激素的药理作用主要可归纳为“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克作用，此外糖皮质激素对血液与造血系统、中枢神经系统等也有广泛的影响。

2.1 抗炎作用

在各种急性炎症的早期，糖皮质激素可减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，从而改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状；在炎症后期，应用糖皮质激素可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织增生，从而防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，但其本身并无抗菌作用，可导致感染扩散和延缓创口愈合。

2.2 抗免疫作用

糖皮质激素能抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理，减少淋巴细胞、单核嗜酸细胞的数目，大剂量还可减少抗体生成，抑制体液免疫。对免疫反应有多方面的抑制作用，还能缓解许多过敏性疾病的症状。

2.3 抗毒素作用

可提高机体对细菌内毒素的耐受力，还能减轻内毒素对机体的损害。

2.4 抗休克作用

大剂量糖皮质激素可稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降，降低血管对某些血管活性物质的敏感性，改善微循环障碍。

2.5 其他作用

糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，血小板增多，缩短凝血时间；能提高中枢神经系统兴奋性，产生不同程度的兴奋、躁狂等异常行为；还可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。

3 临床用途

3.1替代治疗

用于急、慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作糖皮质激素的补充治疗。此时主要让其发挥生理作用，采用剂量宜小。

3.2 严重感染及炎症

一般限于症状凶险、组织破坏严重，并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的危重患者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症等，大剂量应用可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助患者度过危险期，但必须合用有效而足量的抗菌药物。对病毒性感染一般不应用糖皮质激素。对某些重要脏器或要害部位的炎症，感染虽不严重，但为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑早期应用糖皮质激素，以减轻症状及防止后遗症的发生，如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等。

3.3 自身免疫性疾病和过敏性疾病

3.3.1 自身免疫性疾病如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等，糖皮质激素抑制免疫系统有助于缓解症状，但不宜单用，以免引起严重不良反应。

3.3.2 过敏性疾病如血清病、枯草热、药物过敏、接触性皮炎、血管神经性水肿等，用其他抗过敏药无效时可加用激素类药物作辅助治疗。

3.4 休克

对于各种休克，大量糖皮质激素有助于患者度过危险期，但须采用综合治疗措施。对感染中毒性休克，须与足量有效的抗菌药物合用；对过敏性休克，糖皮质激素是次选药，常与肾上腺素合用；对低血容量性休克，应首先补充足够血容量；对心原性休克须结合病因治疗。

3.5血液病

如儿童急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症等，疗效维持时间短，停药后易复发。

3.6 局部应用

如接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、角膜炎和虹膜炎等，病情严重时要配合全身用药。

4不良反应及防治

4.1 代谢紊乱

长期大量应用糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如水肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退，低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。

4.2 诱发或加重感染

糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，也可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，故在决定采用长程治疗之前应先检查身体，排除潜在的感染，应用过程中也宜提高警惕，必要时需与有效抗菌药合用。

4.3 诱发和加重溃疡

糖皮质激素可促进胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，减少前列腺素合成从而降低胃黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，甚至突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意，抗酸药可预防其发生。

4.4 骨质疏松

糖皮质激素可抑制肠内钙的吸收，另外促进甲状腺激素的分泌而加强破骨作用，从而导致骨质疏松。此时宜同时应用维生素D、钙剂等预防。

4.5 神经精神异常

糖皮质激素可干扰神经递质的平衡，导致情绪和行为异常，如神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神病症状，严重者还有自杀倾向，也可诱发癫痫发作。一旦出现精神症状应及时停药并使用镇静剂，给予及时的心理疏导和监护。

4.6 肌肉萎缩及儿童发育迟缓

糖皮质激素能促使蛋白质分解抑制其合成，易造成负氮平衡，生长激素分泌缺乏，导致肌萎缩和生长发育缓慢。

4.7 眼部症状

滥用激素眼药水可诱发青光眼、白内障、角膜变厚等。

4.8 医原性肾上腺皮质功能不全

长期大量使用激素后，抑制了促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，内源性激素分泌减少，若突然停药，遇到感染、创伤等应激情况时可能导致恶心、呕吐、乏力、低血压、心律失常等症状。故长期应用激素的患者停药须有缓慢的减量过程。

糖皮质激素的作用和不良反应可能还有很多未被发现，它与其他药物间的相互影响也广泛而复杂，所以在临床实践中医生应严格掌握其适应证，慎重制定治疗方案，有效的将其不良反应降至最小。适应证和禁忌证同时存在时，应权衡利弊，合理应用。

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（收稿日期：2008-12-26）