臀部及下肢难愈性创面的整形外科综合治疗

[摘要]目的:总结臀部及下肢难愈性创面的综合治疗经验。方法:2000 年5 月～2009 年12月,采用简易封闭负压治疗技术、多种皮瓣及皮片移植等整形外科综合治疗方法修复95 例臀部及下肢难愈性创面。结果:除1例电烧伤患者截肢, 4 例截趾外,经1～4次手术其余下肢创面修复后痊愈;对存在数月至数年的下肢慢性创面的患者,应用简易封闭负压治疗技术,创面局部改善后,行皮瓣或皮片移植术,皮瓣、皮片成活良好。术后0.5～2年随访,创面愈合良好,功能恢复满意。结论:加强围手术期治疗,重视整形外科综合技术的应用,臀部及下肢难愈性创面修复可以取得满意的效果。

[关键词]难愈性创面;臀部及下肢;综合治疗

[中图分类号]R622 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)09-1269-03

Comprehensive treatment of difficult wound in buttock and lower extremity with plastic surgery techniques

ZHANG Bin,LIU Yi,LI Qin, QI Xiang-dong

(Department of Plastic Surgery, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command of PLA,Guangzhou 510100,Guangdong,China)

Abstract:ObjectiveTo sum up the experience in repairing difficult wound in buttock and lower extremity.MethodsFrom May.2000 to Dec.2009, comprehensive methods were employed in 95 patients, which included vacuum -assisted closure technology, the skin grafts and skin flaps transfers.ResultsApart from being employed 1 case with amputation and 4 cases with toes amputation, other difficult wounds in lower extremity were repaired and the survival rates were 100%. Vacuum -assisted closure technology were used for the difficult wounds existing from months to years. The skin grafts and skin flaps were used for the wounds when wounds were improved after vacuum -assisted closure technology. Post-operative follow-up for half year to two years showed satisfactory wound repairing and functional recovery.ConclusionsIt might get a good results for difficult wounds in buttock and lower extremity with comprehensive treatment.

Key words: difficult wound; buttock and lower extremity; comprehensive treatment

烧伤、外伤、感染、肿瘤,以及糖尿病血管类疾病造成的下肢创面临床常见。由于下肢皮下软组织较少,承受各种压力时,钝性和锐性创伤能够即刻损伤深部软组织及骨,又因血循环差,行走负重等原因,创面愈合较为困难,如有骨关节、肌腱等深部组织暴露,感染则更难愈合。现将我科近10 年来采用整形外科综合治疗方法,修复95例难愈性下肢创面的治疗结果总结报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料:2000年5月～2009年12月,共收治下肢难愈性创面95例,102处创面。年龄3～55岁,平均年龄28.5岁。男性57例,女性38例。其中臀部35例,小腿37例,足部23例。致伤原因:撕脱伤8例,火器伤2例,热钢贯通伤1例,糖尿病足13例,褥疮10例,臀部脓肿3例,医源性创面15例,交通伤23例,电烧伤18例,冻伤2例。95例中23例伴有骨外露创面。创面感染细菌多为铜绿假单孢杆菌、不动杆菌、MRSA等。下肢创面存在时间:(635.6±125.8) 天 ,最短15天 ,最长25 年,1 年以上的有54 例。全部创面均有开放感染并有深部组织坏死外露,少数创面曾经外院植皮等治疗,皮片成活不良并形成老化的肉芽组织。

1.2 围手术期治疗

1.2.1 所有患者入院后均需行必要的物理检查及辅助检查,进行支持治疗及全身抗感染、抗炎等治疗。控制原发病,如糖尿病患者需降血糖后控制血糖在8～9mmol/L,然后再行进一步的外科处理。

1.2.2 创面清创,剪除坏死组织, 1.5%过氧化氢与生理盐水反复交替冲洗创面,防止厌氧菌感染。

1.2.3 创面常规行细菌培养及药敏检查,对耐药菌及少见菌反复检查并针对性应用抗生素局部湿敷创面。

1.2.4 改良简化的封闭负压创面治疗技术对于糖尿病足部溃疡、下肢静脉淤滞性溃疡创面、深度烧伤残余创面等不适于手术直接修复的创面,采用负压治疗技术,即在创面一端安放引流导管并连接床旁中心负压吸引装置,用粘贴手术巾(江西3L 医用制品集团有限公司生产)封闭,使创面成为密闭的负压环境。隔日更换引流管。根据创面的深度进行压力调节,创面深至皮下组织者,压力调至-30mmHg～-40mmHg,位于肌肉组织层,压力调至-60mmHg～-80mmHg, 24h 持续治疗。

1.2.5加强护理,患肢持续抬高,对于截瘫、偏瘫患者等长期卧床患者定时翻身,保持正常皮肤清洁,防止并发症出现。

1.2.6心理治疗:对于慢性难愈性创面患者需加强心理疏导。

1.3 手术治疗:本组共行手术150次,其中52例1次手术修复,30例2次手术修复,10例3次手术,2例4次手术,1例仅采用创面封闭负压技术,未行手术治疗。手术种类包括:清创缝合5例,皮片移植10例,局部皮瓣与筋膜瓣15例,交腿皮瓣3例,带血管蒂岛状皮瓣57例,截肢1例,截趾4例。本组病例依据手术部位分别选择全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻、强化局部浸润麻醉等。对位于长管状骨创面,创周无正常可利用的皮肤软组织覆盖而有骨质外露者,采用凿除骨皮质待肉芽创面生长后再行皮片移植术。于骨皮质表面用电钻钻孔,孔的直径选择钻头直径较大者,孔间距离约0.5cm 大小,直至骨髓腔明显渗血,待肉芽组织培养后,行中厚皮片移植术。本组趾骨2 例,胫骨6 例9 处应用此种方法。对于糖尿病足等不适于行皮瓣覆盖者,采用负压治疗技术,引流7～14天待坏死组织完全清除,肉芽组织新鲜后,行中厚皮片或皮瓣移植。本组利用此负压引流装置治疗21 例,其中糖尿病足8 例,小腿静脉曲张溃疡4 例,足跟部溃疡3例,深度烧伤残留创面6 例。对于创周有正常组织者,则根据创面大小、深度,分别选用足背动脉岛状皮瓣8 例,足背动脉逆行岛状皮瓣15例19处,小腿内侧皮瓣4例,腓肠神营养血管皮瓣8例,隐神经营养血管皮瓣9例,隐神经营养血管皮瓣交腿转移3例,阔筋膜张肌皮瓣5例,股前外侧皮瓣3例,臀大肌肌皮瓣2 例。局部皮瓣10例、腰横筋膜皮瓣4 例、股后筋膜皮瓣1例。

2典型病例

2.1 某男,45岁,因车祸后左足跟部软组织损伤后当地医院行两次手术均失败,跟骨外露形成难愈性创面1年余,入我院后经血管多普勒探测胫后动脉损伤已结扎,足背动脉正常,清创后行负压创面治疗2周,创面肉芽组织培养良好,行隐神经营养血管交腿皮瓣修复,创面Ⅰ期愈合(见图1)。

2.2 某女,38岁,因车祸致左小腿软组织撕脱伤,伤后外院骨科治疗后2月未愈转至我科,左小腿X线检查排除骨折,入院时左小腿皮下软组织大面积液化、感染,入院后先后两次清创去除坏死组织,生物敷料覆盖创面1周后筛状皮片移植,创面Ⅰ期愈合(见图2A),随访半年患者左下肢功能良好(见图2B)。

3结果

本组95例,创面经上述治疗方式修复后,所移植的皮片、皮瓣全部成活,伤口Ⅰ期愈合;对于存在数月至数年的糖尿病足、下肢静脉曲张后溃疡,全身情况维持稳定的同时,应用简易封闭负压治疗技术,创面局部改善后,行皮瓣或皮片移植术,皮瓣、皮片成活良好。经术后0.5～2年随访,创面愈合良好,功能恢复满意。

4讨论

整形外科在国外又被称做创面愈合外科,主要是指创伤和感染引起的创面愈合。首要任务是积极清创和应用现代创面愈合技术使开放性创面愈合。遵循“宁简勿繁,宁近勿远”的治疗原则。然而难愈性创面的修复治疗非常棘手,一直是临床外科创面修复的一大难题;与一般外伤创面不同,其伤情更为复杂,无论在发病机制、发病部位还是细菌感染情况、病理学变化等方面,具有不同的流行病学及病理特点[1]。其病因多与创面感染、局部血供不良、营养不良、糖尿病、放射性有关[2-3]。因此综合治疗难愈性创面,特别是围手术期治疗尤其重要,此外熟悉掌握局部血管走行,皮瓣解剖知识,和生物力学的变化,避免损伤复发。

难愈性创面的特点与修复难点在于创面局部缺乏好的血液供应,新生血管缺乏,周围组织长期反复炎症刺激,造成纤维组织增生,瘢痕组织形成,皮肤和皮下组织萎缩变薄,骨、软骨及关节露,死骨、死腔存在,骨质反复炎性增生,骨痂缺血硬化,可能导致创面难愈或不愈[4-5]。本组病例根据创面情况,分析致伤特点,积极治疗糖尿病、全身营养不良等系统疾病,重视围手术期治疗。对于褥疮患者,我们提出褥疮的临床分型(窦道型、溃疡型、混合型)并指导临床治疗提出“全身支持、化整为零、反复清创、分型治疗、延期修复”的二十字治疗原则。全身支持治疗,肠道内营养和肠道外营养,保证每例患者每天的热量供应为2 300～2 500kcal、纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症,待全身情况改善,应尽早手术治疗。手术关键是反复多次清创,切除坏死筋膜、肌肉组织、假性滑液囊、死骨,并针对不同分型,选用臀大肌肌皮瓣2 例,局部皮瓣4例、腰横筋膜皮瓣4 例,术后较长时间放置负压引流管,10例患者皮瓣均完全成活,创面修复出院。

围手术期治疗中我们还综合利用现代整形外科技术,运用封闭负压创面治疗技术结合科室实际及患者经济情况,利用中心负压吸引及手术贴膜制作简易负压吸引装置达到良好的临床治疗效果。根据创面的深度进行压力调节,创面深至皮下组织者,压力调至-30mmHg～-40mmHg,位于肌肉组织层,压力调至-60mmHg～-80mmHg,24h 持续治疗。较文献报道[6-7]压力均减少-40mmHg～-45mmHg;因为负压太大,可造成组织的损伤,可能引起创面范围内和邻近组织的局部血液灌注不良,而低负压不容易引起创面出血[8]。本组1例创面仅通过该技术应用,使患者多年的难愈性创面痊愈,避免了手术痛苦,同时减轻了患者经济负担。封闭负压治疗技术可引流创面的渗出液,减少细菌存活繁殖的培养基,增强创面的抗感染能力,使细菌数降低,快速启动肉芽组织生成[9-10]后,植入中厚皮片或移植皮瓣,缩短创面愈合时间。

皮瓣转移术是修复此类创面效果较好的治疗方法[5],特别是功能部位的修复,本组病例中对于足、踝部创面多采用此方法进行修复。该方法要求创面周围有正常的皮肤软组织。运用局部皮瓣与筋膜瓣15例,交腿皮瓣3例,带血管蒂岛状皮瓣57例修复创面,均取得良好疗效。本组中1例因车祸后左足跟部软组织损伤后当地医院行两次手术均失败,跟骨外露形成难愈性创面1年余,采用隐神经营养血管交腿皮瓣修复,创面Ⅰ期愈合。神经营养血管皮瓣血运良好,旋转灵活,且不牺牲主干血管,本组共采用隐神经营养血管皮瓣及腓肠神经营养血管皮瓣治疗20例,取得满意效果,特别是我们较早提出了隐神经营养血管皮瓣交腿转移修复创面,较经典的膝降动脉供血的交腿皮瓣更加灵活,成活率更高。难愈性创面皮瓣修复要求切除创面的范围要足够大,包括周边皮肤萎缩、变薄、有色素沉着的病变皮肤、溃疡的基底部一并切除,达到正常组织质地和有血供的组织为止。选用皮瓣时应采用彩色超声多普勒显像仪探查血管及穿支是否存在,明确其位置和走向,以及血管口径和血流状况等,避免盲目性。应用皮瓣和肌皮瓣是因其血运丰富而且抗感染力强,使深部重要组织得到覆盖和保护,使缺损的外观和功能得到了最大的恢复。当然对于病情复杂的患者,要在充分分析和评估的基础上,权衡利弊,做出正确的皮瓣选择,以保证手术治疗效果。下肢创面,尤其是足、踝部修复术后病人常需较长时间的物理治疗和专业的康复治疗,使病人尽快恢复到能够适应家中独立生活和活动[11]。病人术后应随访并定制、穿着矫正鞋,对于糖尿病病人还需加强足部的护理和保护。

综上所述,根据不同原因所致创面难愈的特点,不同的部位制定合理的治疗方案,重视围手术期治疗,综合利用现代整形外科技术修复重建下肢功能与外观。

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[收稿日期]2010-05-23 [修回日期]2010-08-12