脊柱结核141例影像学及临床分析

摘 要 目的:通过对141例脊柱结核病人的影像学和临床表现综合进行回顾性分析,总结经验以提高脊柱结核的诊断率。方法:本组141例病人中有合并发热、盗汗、消瘦、乏力等全身中毒症状,有合并其他部位结核病人,也有疼痛及合并窦道形成的病人,其中包括颈椎、胸椎、胸腰段、腰椎、骶椎及椎弓结核病人。所有患者均绝对卧床,并正规抗痨治疗,待血沉下降、全身中毒症状消失、其他部位结核得到控制,即行手术治疗。并于术前术后均查平片进行对比。结果:脊椎结核病人常合并全身中毒症状与局部疼痛症状,且常合并后凸畸形、截瘫和窦道形成。血沉均有不同程度的加快,影像学有特异性表现,表现为:①早期典型表现为椎体骨炎,并出现小面积磨玻璃样改变,MRI检查呈典型椎体骨炎表现,T1WI整个病变椎体呈均匀低信号,T2WI骨质破坏区呈较高信号,且信号不均匀。②中晚期表现为:骨质破坏,破坏区边缘可有高密度影像,其间可见死骨形成;椎间隙变窄,除椎间隙缩窄,还可合并临近骨质破坏,如肋骨近端、枕骨、骶髂关节等;椎旁脓肿,椎体结核椎旁及腰大肌冷脓肿较常见,多数为流注样脓肿。骨桥形成多是稳定病变的表现,MRI能较早期发现病变。结论:脊柱结核病人影像学表现有特异性,结合临床表现不难作出诊断,如何有效地利用其临床及影像学特点进行综合分析是作出正确诊断的关键。

关键词 脊柱结核 诊断 影像学 临床观察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.114

脊柱结核在骨关节结核中最为多见,发病率40%～50%,尤其在发展中国家呈上升趋势。通过对2005～2007年的141例脊柱结核病人的影像学和临床表现综合回顾性分析,以提高脊柱结核诊断率。得到结果如下。

资料与方法

一般情况:本组脊柱结核病人141例中,男83例(58.9%);女58例(41.1%);年龄4～76岁,平均39岁。

发病部位:本组141例病人中,颈椎结核11例(7.8%),其中合并截瘫患者8例;胸椎结核47例(33.3%),其中合并截瘫患者11例;胸腰段结核(胸11至腰2椎体结核)33例(23.4%),其中合并截瘫患者10例;腰椎结核57例(40.4%),无合并截瘫患者;骶椎结核1例(0.7%),未出现截瘫症状;合并椎弓结核5例(3.5%);141例患者中6例为多发性脊柱结核。

临床表现:本组141例病人中,合并发热、盗汗、消瘦、乏力等全身中毒症状的105例(74.5%);血沉加快患者139例(98.6%);合并肺结核、结核性胸膜炎等其他部位结核的病人34例(24.1%);剧烈疼痛(需要吗啡、杜冷丁等毒麻类药物止痛的)患者4例(2.8%);一般疼痛(可不用任何药物止痛治疗的)患者110例(78.0%);无疼痛症状的患者27例(19.1%);合并窦道形成的35例(24.8%)。

方法:所有患者均绝对卧床,并正规抗痨治疗,查血沉及X线或CR平片,并于抗痨治疗4周后复查血沉及CR平片。无死骨形成、无截瘫和脓肿较小可自行吸收的患者继续保守治疗;对于有死骨形成、脓肿较大和合并截瘫的患者,待血沉下降、全身中毒症状消失、其他部位结核得到控制,即行手术治疗。手术后2周复查CR平片。其中121例患者查CT,CT检查采用仰卧位,根据平片确定的位置进行扫描,层厚及层距均为1cm连续扫描,以骨窗和软组织窗进行观察。其中42例患者行MRI检查,合并截瘫的29名患者均行MRI检查。

结 果

临床表现:抗痨治疗4周后,合并发热、盗汗、消瘦、乏力等全身中毒症状的105例病人中全身中毒症状消失的96例(91.4%),其余9人考虑为耐药性结核病人,经调整方案加强抗痨4～8周后全身中毒症状均消失;血沉加快的139例患者中,经抗痨治疗4周后129例血沉下降,其余10例,经调整方案加强抗痨4～8周后血沉均下降。

X线或CR表现:141例病人中X线或CR无明显异常的9例(6.4%),仅能看到骨破坏不超过1个椎体的11例(7.8%),骨破坏超过1个椎体的121例(85.8%);椎体前缘连续多个椎体骨质破坏的病人8例,术中证实此为前纵韧带骨膜下传播而来;椎体密度增加(包括合并有死骨形成的病人骨缺损边缘形成骨致密区的)的病人129人;椎间隙缩窄表现的有106例(75.2%);合并椎旁脓肿的110例(78.0%);发现死骨形成的有41例(29.1%)。经抗痨治疗后脓肿较前减小的35例(31.9%)。

CT表现:121例患者经CT检查,有117人CT显示有骨质破坏(96.7%),其中80人骨破坏区周围有环形或斑片状不规则致密区;发现死骨形成的有41例(33.9%);合并椎旁脓肿的95例(78.5%);发现合并椎弓破坏的患者5例(4.1%);椎管狭窄变形的21例,均出现截瘫症状。

MRI表现:42例患者MRI检查均发现异常,呈典型椎体骨炎表现,T1WI整个病变椎体呈均匀低信号,T2WI骨质破坏区呈较高信号,且信号不均匀。其中合并截瘫患者29人中21例显示骨性椎管狭窄变形,其余8人显示为结核肉芽组织侵犯硬膜囊。

讨 论

脊柱结核多为血行转移而来,在整个脊柱中每个椎体的患病次数差别很大,脊柱结核以腰椎多见,胸椎次之,颈椎相对较少。腰椎负重多、劳损多、血运差,故患病次数最多;颈椎因血运好、负重少、抵抗力强,故而颈椎患病次数少;骶椎融合为一块,无活动性,劳损少,故患病次数最少。很有意义的是脊柱骨刺的分布状况也按上述规律,而骨刺的形成主要与劳损有关。

临床表现:全身症状脊椎结核病人常合并发热、盗汗、消瘦、乏力等全身中毒症状,高热、剧痛的比较少见。全身中毒症状与局部疼痛症状经抗痨治疗后多数可得到缓解。疼痛局部疼痛症状可于疾病早期出现,多为轻微钝痛,劳累后加重,休息后可减轻,夜间可较好的睡眠,这与恶性肿瘤不同。局部疼痛症状于卧床休息后多数可得到缓解。畸形可出现脊柱畸形,以后凸畸形最常见,多为成角畸形,脊柱侧弯较少见。截瘫部分病人可出现截瘫症状,因经椎较胸椎稳定性差故颈椎结核合并截瘫发生率高。腰椎椎管内为马尾神经,且腰椎管腔宽大,故很少发生截瘫,故腰椎病变的病人若出现截瘫表现,则应考虑恶性肿瘤诊断。造成截瘫的原因有死骨、坏死间盘、脓肿等压迫硬膜囊,后凸畸形所至脊柱后缘直接压迫硬膜囊,和结核肉芽组织直接侵犯硬膜囊。所以在本组29列截瘫患者中CT显示椎管狭窄变形的21例,其余8人经MRI检查提示为结核肉芽组织侵犯硬膜囊。窦道合并窦道形成的病人多有黄色混浊浓汁流出,此类病人多为晚期结核,诊断并不困难。血沉绝大多数病人血沉加快,但血沉加快对脊柱结核的诊断不具备特异性,血沉的变化可作为抗痨治疗是否有效的重要指标,所以对于脊柱病变的病人,经抗痨治疗后,血沉明显下降,则应考虑脊柱结核诊断。

影像学表现:脊柱结核早期X线、CR或CT表现为受累椎体呈高密度影像,并出现小面积磨玻璃样改变,椎间隙可不缩窄,MRI对早期诊断有显著意义,呈典型椎体骨炎表现,T1WI整个病变椎体呈均匀低信号,T2WI骨质破坏区呈较高信号,且信号不均匀。所以,MRI能较早期发现病变。

脊柱结核中晚期骨质破坏是最常见的表现,破坏区边缘可有高密度影像,其间可见死骨形成。文献报道脊柱结核在5个月内不引起椎间盘改变,椎间盘受累往往在脊柱结核的较晚期。椎间隙变窄为椎体上下面受破坏,椎间盘发生退行性变。椎间隙变窄出现较晚,是脊柱结核的典型X线平片表现之一[1]。除椎间隙缩窄,还可合并临近骨质破坏,如肋骨近端、枕骨、骶髂关节等。骨质破坏往往出现脊柱后凸畸形,严重后凸畸形造成脊髓受压的可出现截瘫症状。椎旁脓肿的出现对于鉴别诊断意义重大,椎体结核椎旁及腰大肌冷脓肿较常见,多数为流注样脓肿。转移瘤及椎体肿瘤破坏椎体后,可形成类似冷脓肿的椎旁肿瘤组织,多呈类圆形有张力软组织块影。增强扫描,肿瘤组织可有广泛的轻度异常对比增强,而结核冷脓肿只在脓肿表面有轻度异常对比增强[2]。颈椎前方组织疏松,结核脓肿往往位于椎前;胸椎结核脓肿往往位于椎体周围;而腰椎结核脓肿常位于腰大肌内。脓肿内偶尔可见死骨及钙化影,此为结核病的特异性改变。另外,脊柱结核经抗痨治疗病变稳定后可有骨桥形成。

参考文献

1李景学,孙鼎元.编著.骨关节X线诊断学.北京:人民卫生出版社,1996,8:230.

2 高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙,等.磁共振成像诊断学.北京:人民军医出版社,1993:311-315.