急性有机磷农药中毒致中间综合症应用纳洛酮治疗31例分析

【摘要】 目的:探讨有机磷农药中毒（AOPP）合并中间综合症（MS）患者的临床特点及相关机制。方法:对31例有机磷农药中毒合并MS患者在常规治疗的基础上加用纳络酮进行观察。结果:有机磷农药中毒合并MS是有机磷农药中毒致死的重要原因，治疗方法颇多，但仍不能令人满意，本院在常规治疗的基础上加用纳洛酮治疗MS取得了一定效果。结论:应用纳络酮静注是提高MS抢救成功率的有效措施。

【关键词】 纳洛酮；急性有机磷农药中毒；中间综合症；诊断与治疗

Acute organophosphate pesticides intermediate syndrome, application of poisoning testosterone therapy in 31 cases of Los Angeles

Yang Jie LiQingfeng

【Abstract】 Purpose Discussion of organophosphorus pesticide poisoningAOPP (merger) among syndrome (MS) of patients with clinical characteristics and related mechanism. Methods31 cases of organophosphorus pesticide poisoning of patients with merger MS routine therapy combined with rosiglitazone, observing the collaterals. Results Merger of organophosphorus pesticide poisoning death of organophosphorus pesticide poisoning MS is the important reason, treatment, but still not satisfied, based on routine treatment with rosiglitazone treatment, Los Angeles with MS has obtained the certain effect. Conclusion The method of static note is to improve the collaterals ketone of effective measures to rescue success MS.

【Keywords】Naloxone; Acute organophosphorus pesticide poisoning;Intermediate syndrome ; Diagnosis and treatment

【中图分类号】R.692【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0019-02

急性有机磷农药中毒（AoPP）是基层医院临床常见的急症，中间综合症（MS）系指有机磷农药中毒经积极救治，急性胆碱能危象消失后和迟发性神经病变发病之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合症，是有机磷中毒致死的主要原因，随着诊治水平的不断提高，该病的死亡率已明显下降，但合并中间综合症（MS）患者的死亡率仍居高不下。因此寻觅可靠的有效的治疗方法，是医学工作者的当务之急。本院63例急性有机磷农药中毒合并（MS）患者，我们将其中31例在常规治疗的基础上加用纳络酮抢救治疗中间综合症，取得了一定的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007年1月~2010年5月，共收治AOPP合并MS 63例，其中女39例，男24例，年龄 18~78岁，平均38.3±岁，均为口服中毒。毒物种类：敌敌畏14例。甲胺磷15例，马拉硫磷19例， 乐果15例。服毒量10～450ml，服毒至洗胃时间15min～1.5h，序贯随机分为治疗组和对照组（见表1）。

MS诊断标准：①急性有机磷中毒患者在胆碱能危象消失后出现进行性呼吸肌无力，最终呼吸停止，大多数发生在中毒后1～3d。②有不同程度的肌无力表现，主要表现在颈部，肢体近端及颅神经支配的肌肉，腱反射减弱或消失，无感觉障碍及锥体束症；③硫酸阿托品和胆碱指酶复能剂无明显疗效，呼吸衰竭主要靠机械辅助通气；④本病经积极治疗一般在3～20d恢复，并排除胆碱能危象、脑水肿、急性呼吸窘迫及其他原因导致的呼吸衰竭。

除10例由外院转入时已彻底洗胃外，其余患者来院后均彻底洗胃、导泻和补液，所有患者均用硫酸阿托品、碘解磷定等治疗，并迅速达阿托品化，意识障碍者逐渐清醒，胆碱能危象消失。在阿托品减量维持治疗过程中，15例出现一过性眼球运动障碍及咀嚼肌、颈部肌肉无力和/或四肢无力，18例出现语音低弱、咳嗽无力，均随后出现呼吸困难 其余30例无明显先期症状，分别于中毒后1～5d出现呼吸困难、紫绀、肌无力，此后1～3h因呼吸肌麻痹出现呼吸停止。其中中毒第1天发生呼吸困难21例，第2天32例，第3天8例，第4、5天各1例。所有病例查体除腱反射减弱或消失外，无肺部罗间和感觉障碍，均未引出病理症。动脉血气分析均显示低氧血症：PH7.2±0.3，动脉氧分压（48±8）mmHg（lmmHg）=0.133kpa），二氧化碳分压（53±15）mmHg，HCO3（26±7）mmol/L，MS诊断明确后，均及时予气管插管机械辅助呼吸，根据MS发生时硫酸阿托品用量缓慢减量维持，适当输液，防治感染和维持水、电解质、酸碱平衡。缺氧时间较长者，酌情用20%甘露醇和脑细胞营养药。同时，重视复能剂的作用也是防治MS的重要因素之一。

1.2 诊断标准:均符合AOPP诊断标准，同时在急性胆碱能危象（ACC）症状消失后2～7天d出现呼吸衰竭或停止，并排除反跳、脑水肿、急性呼吸窘迫及其他原因导致的呼吸衰竭。63例MS患者随机分为治疗组31例、对照组32例，两组患者年龄、性别、毒物种类等资料具有均衡性。

1.3 用药方法。

1.3.1 对照组: 患者入院后按AOPP常规抢救，给予洗胃，胆碱酯酶复能剂，抗胆碱药物应用等综合措施。MS一旦发生，对照组立即给予吸氧，气管插管，建立人工气道机械辅助呼吸。

1.3.2 治疗组:中间综合症出现时在对照组治疗的基础上，静注纳络酮针0.8mg每3 0钟一次，直至患者清醒或呼吸明显改善后改为0.4mg每6小时一次，维持1天。

1.3.3 氯解磷定冲击疗法：氯解磷定针1g稀释后静脉注射，每小时一次。3次后改为2小时一次，再用3次，改为4小时一次，24小时后改为8小时一次。72小时后开始第二冲击治疗，方法同上，直至停用呼吸机。

1.4 疗效判断:痊愈：经治疗后临床症状，体症消失，胆碱酯酶恢复正常。好转：经治疗后临床症状，体症好转，胆碱酯酶为正常的60%。有效：为病例加好转。无效：经治疗后临床症状，体症，胆碱酯酶无变化或恶化，患者死亡。

1.5 统计学方法:计量资料用均数（X±S）表示，组间计量资料的比较采用配对t检验，有效率比较采用x2（确切概率法）检验。P＜0.05为差异有显著意义。P＜0.01为差异有高度意义。

2 结果

2.1 治疗组患者的清醒时间、呼吸机使用时间、住院天数、复能剂用量与对照组间差异有显著意义（见表2）治疗组有效30例(93.7%)、死亡1例（6.3%）、对照组有效15例（46.7%）例，死亡17例（53.3%），两组间差异有显著性意义（x2=6.21，p＜0.05 ）

2.2 死因:除治疗组1例死于气管切开迟发性大出血外，其余均死于感染及多脏器功能衰竭。

3 讨论

3.1 目前所知，引起MS的有机磷多系二甲 氧基类化合物，国外多发生于地亚农或倍硫磷中毒，国内多见于敌敌畏、对硫磷、氧化乐果、乐果中毒、马拉硫磷，中重度急性有机磷农药中毒患者，全血胆碱酯酶活力下降，继发乙酰胆碱过度堆积，同时有肿瘤坏死因子，内啡呔、氧自由基等因子的增高，其中肿瘤坏死因子为前炎症感因子，可促进多种黏附因子和炎症介质的合成与释放，肿瘤坏死因子除本身具有炎症介质的作用外，更多作为各种细胞因子的启动剂而发挥作用，在此基础发生的中间综合症，主要是由于乙酰胆碱过度堆积，造成突触后膜持续去极化，从而导致神经肌肉接头传导障碍，同时中毒后炎症反应对神经组织、横纹肌等组织的损害也起着一定作用。临床上也观察到，MS多在阿托品抑制或拮抗了乙酰胆碱的作用，病情好转时发生。

3.2 MS是近年来AOPP导致死亡的主要原因，死亡率达到90.9%。[1]若认识不足，易与AOPP反跳和阿托品剂量不足混淆。[2]下列情况有助于早期鉴别：①阿托品化、ACC症状消失后2～7d突然发生肌颤、乏力、胸闷、烦躁、呼吸困难等；②皮肤干燥无汗，肺部无水泡音；③继续使用阿托品症状不减轻或加重。

3.3 近年来，MS的死亡率较以前有明显的下降，这是得益于早期诊断，及时有效的治疗，有效的处理呼吸肌麻痹。①早期负荷量、持续维持量应用复能剂疗效确切[3]但应避免大剂量复能剂导致呼吸抑制作用。②早期建立人工气道，保持气道通畅，及时供氧。但应密切观察，避免严重并发症。③根据临床症状及血气分析结果，适时正确使用机械通气治疗，是处理呼吸肌最有效措施[4]。

3.4 纳洛酮为吗啡受体拮抗剂，能阻断内啡呔对呼吸中枢的抑制作用，逆转其神经毒性作用；应用纳洛酮静注，是提高MS抢救成功率的有效措施。赵德禄等[3]认为：①AOPP患者机体产生应激反应，下丘脑释放因子促使垂体前叶释放? -内啡呔，引起重要脏器功能障碍。②AOPP患者因为组织缺氧，产生大量的自由基导致细胞损伤。③呼吸衰竭，?-内啡呔水平明显增高。纳洛酮为阿片受体特异性拮抗剂，可以稳定溶酶体膜，抑制自由基释放，解除?-内啡呔对呼吸、心血管及交感神经功能的抑制，使呼吸功能得到改善，全身循环改善，全身循环改善。因此，对有机磷农药中毒中间综合症患者，在给予氯解磷定冲击治疗的同时加用纳洛酮，可加速患者的康复。

参考文献

[1] 丁素云，曹爱华，苏明霞.急性有机磷农药中毒综合症的观察与急救［J］.中国误诊学杂志2004，4（304

[2] 王立军.急性有机磷致中间综合症特点及治疗［J］.中华内科杂志1997，36（11）：785

[3] 赵德禄，王汉斌.来自临床第一线-急性有机磷农药中毒［M］.北京：军事医学科学出版社，2004.11

[4] 余红敏，司敏，李鸿滨，等.纳络酮对中重度急性有机磷中毒患者抗自由基作用［J］急诊医学，1999.8（4）：236

作者单位：221138 江苏省徐州市铜山区利国中心医院