剖宫产术后1例肺栓塞观察

[摘要] 目的分析剖宫产术后发生肺栓塞的原因及相关高危因素。

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞等。是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床病理生理特征。引起肺血栓栓塞症的血栓主要原因是深静血栓形成（DVT）后脱落的血栓。妊娠或产褥期间出现的生理性高凝状态、下肢静脉血流淤滞以及分娩过程中的血管内皮损伤，使得孕产妇成为静脉血栓栓塞症（包括肺血栓栓塞症、DVT）的高危人群。产褥期肺血栓栓塞症是威胁产妇生命的严重并发症，早期诊断、及时治疗可显著改善预后。为提高围术期管理措施。方法对剖宫产术后孕产妇进行相关因素分析。结果孕妇存在高危因素及剖宫产术后发生肺栓塞有关。结论应加强孕产期系统管理及高危妊娠管理工作，落实高危妊娠转会诊制度，保障危重症孕产妇救治绿色通道畅通，切实降低孕产期及围术期高危孕产妇死亡率。

[关键词] 剖宫产;肺栓塞;

肺栓塞严重威胁孕产妇生命，目前仍是我国孕产妇死亡的主要原因，现对我院孕期及剖宫产监测资料进行分析，以探索降低孕期及围术期发生肺栓塞的有效干预措施。

病人，24 岁，因孕1产0 ，孕40 + 3周临产于2011 年6月20 日入院。入院查体：BP 116/ 70 mmHg，，心肺无异常;宫高39cm ，腹围106cm ，ROA ，胎心率146 min ，胎儿先露-1 ，跨耻征（ + ） 。胎心监护无反应型。因巨大儿、头盆不称、胎盘功能减退，于次日下午在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一男婴，体质量4 。5Kg，Apgar 评分为10 分，术中失血约300 mL ，手术顺利。术后36h 病人活动后诉胸闷，胸痛，呼吸困难。查体：呼吸40 min ，心率126min - 1 ，BP 100/ 60 mmHg，，双肺闻及哮鸣音，SO2 68 % ，血凝无异常，3P 试验阴性，血气分析动脉氧分压下降至5. 90 kPa ，床旁胸部X 线片显示双肺下叶肺野密度增高，考虑急性肺动脉栓塞。给予罂粟碱30 mg 肌注，低分子量肝素5 000 U皮下注射，西地兰0. 2 mg 静脉推注，生理盐水100 mL + 尿激酶100 万单位静脉点滴0. 5 h ，面罩吸氧，症状明显好转，呼吸规律、面色转红、双肺无音。术后3 天症状基本消失，血气分析、血凝未见异常。

肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖宫产术后的发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆腔静脉受压引起脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成，此外伴随凝血因子和血小板增加，血溶系统活性降低。多因素造成孕妇为血栓形成的高危人群。

孕产妇发生肺栓塞的主要原因是：

（1）孕期血液呈高凝低纤溶状态。（2）围术期管理不到位，产科医师知识面局限，对有高危因素剖宫产的产妇重视不够，对术后并发症预估不足，发生重症病例抢救措施不得力，医院整体救治能力弱，贻误重要抢救时机，综合救治水平亟待提高。如果孕期予以足够重视，出现不适症状进一步做相关检查，产科医师对有隐匿、缺乏特异性临床表现的非大面积肺栓塞孕产妇如能提高诊断意识，及时安排相应检查，如进行动脉血气分析、心电图、超声心动图、及相关实验室检查，为疑诊肺栓塞病例安排进一步确诊或排除检查，争取早诊断、早治疗，或可避免死亡;而对于剖宫产术后存在高危因素的病例，如能延续以前的治疗方案，术后常规给予低分子肝素预防，是可以避免发生肺栓塞的。

孕产期肺栓塞的治疗：

①抗凝治疗：首选肝素，一旦诊断明确，应立即足量应用肝素治疗，对临床高度可疑病人，亦可根据经验给予首剂肝素，本例即通过皮下注射给予低分子肝量素治疗。②溶栓治疗：溶解纤维蛋白的药物如尿激酶能使血浆素原转化为血浆素，后者为强有力的蛋白溶解酶，能分解血栓中的纤维蛋白，使血栓溶解，肺动脉阻塞解除，但有可致出血的缺点。溶栓治疗前后应严密观察血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间，纤维蛋白原应保持在0. 50～1. 08 g/ L ，以免出血。本例病人应用溶栓治疗，抢救成功，溶栓治疗后未出现严重出血。③对症治疗：包括绝对卧床休息、吸氧、抗休克、舒张支气管、纠正心力衰竭等。

讨论

孕产期发生肺栓塞的高危因素： ①静脉栓塞和心脏病。文献报道，妊娠并肺栓塞约有一半是由于孕期下肢深静脉或盆腔静脉血栓形成引起，而在患有深静脉血栓的病人中，有高达40 %机会可发生肺栓塞。②高凝状态。孕产期的内分泌及生理变化，使机体处于高凝状态。③分娩或手术时的局部组织损伤。文献报道，手术分娩时，肺栓塞的危险性可增加2～8 倍，产后深静脉血栓形成多见于急诊剖宫产产妇。还有作者认为，剖宫产发生肺栓塞的危险性是自然分娩的20 倍，手术产是静脉血栓形成的重要诱因。本例病人即发生于剖宫产手术后。④其他因素。术后卧床，活动少，血流缓慢。?