肛裂患者排便心理浅议

肛裂系指肛管皮肤及皮下组织裂开或形成溃疡，以周期性疼痛、出血、便秘为主要临床表现。许多学者认为排便创伤是肛裂发病的主要原因，但不能解释为什么有些肛裂自行愈合，而有些则转变为慢性，特别是对心理因素是否对肛裂的形成有影响，缺少系统的研究。

资料与方法

临床资料：肛裂218例，男97例，女121例；年龄11~59岁，平均27.2岁；病程7天至10年。后正中裂165例(75.7%)，前正中裂25例(11.5%)，前后均有者28例，男5例，女23例（12.8%)。

便意与粪便性状：患者每日均有不同程度便意者209例(95.9%)，其中早晨起床后便意明显者108例(51.7%)，早餐 进食后明显者71例(33.9%)，夜睡前明显者11例(5.3%)，无明显规律者19例(9.1%)。每日排便1~3次者179例(82.1%)，粪便头部干燥者156例(71.6%)，干燥粪头呈棕褐色121例(77.5%)，黑色35例(22.5%)。

排便心理特点：恐惧排便209例(95.9%)，担心排便疼痛187例(89.5%)，担心大便出血22例(10.5%)。担心程度随着病程延长而加重，部分患者甚至出现头晕、心慌等症状，尤其陈旧性肛裂患者，性情多焦虑，机体对外界刺激敏感。为减轻痛苦，多采用通便药物，多食蔬菜、水果，控制主食，喝麻油、蜂蜜等方法。

讨 论

根据软便的停留时间，食后24小时排出为黄色软条便，48小时则为棕色棒状硬便，72小时时则为枣红色硬块，72小时以上，呈黑色球状粪便。肛裂患者粪便头部多为棕褐色或黑色，说明粪便头部在肠道存留时间超过48小时。粪便的形成是靠结肠大量吸收水分，一般食糜12小时内到达结肠仍为稀流体，在结肠内运行12小时则成为可塑性固体软条便。粪便主要在直肠内塑型，成为一条定量的柱状半硬软便。肛裂患者粪便头部干燥，除头部外则为固体软便，说明自乙状结肠来的粪便在直肠塑型时叠加在干燥粪便上，干燥的粪便始终存在于直肠内。康金山通过直肠指诊及钡灌肠检查发现，肛裂患者直肠内74.4%有粪便存在。根据排便生理，粪便在直肠内达到阈值后，刺激直肠壁接受器，产生肠壁神经节反射，使直肠收缩，内括约肌放松，粪便下移至肛窦区产生便意反向，如果软便产生正常刺激，则稀便刺激性强，同时容易被挤入肛窦区，产生强烈便意。硬便推动下移困难，刺激性弱，产生便意亦弱。另外，根据Laplace定律：P1/P2=R2/R1（R为管径，P为压力），要扩张管状结构的管腔，所需力量与管腔直径成反比，即管腔越小，扩张其管径所需力量越大，由于肛裂患者存在着高肛压，要顺利排出大便必须额外增加开放有效管径的压力，所以部分患者感觉大便排出困难。这种压力的变化可以通过临床疼痛特点得到体现，肛裂疼痛特点为疼痛――缓解――持续性疼痛，大便强行通过时，刺激内括约肌引起疼痛，粪便通过后内括约肌被扩张，内括约肌痉挛状态暂时被解除，疼痛感消失，排便结束后，内括约肌恢复其静息状态，故患者又出现持续性疼痛。

肛裂患者95.9%每日有不同程度的便意，无明显便意者仅占4%。实验证明，横结肠是贮便场所，降结肠、乙状结肠及直肠是输便管道。胃――结肠反向引起横结肠的集团推进运动，将粪便从横结肠驱入乙状结肠和直肠，排便开始，集团运动是一种进行很快，推进很远，收缩强烈的蠕动。每天约发生2~3次，一般多发生在进食后，或谈论食物和排便时。本资料显示，肛裂患者排便时间也多发生在早晨起床后，由于改变而引起的结肠直立反向及进食后引起的胃――结肠反向，与正常人无显著性差异，这显然不能用传统便秘观点进行解释。有资料显示，内括约肌痉挛常出现慢性肛裂发病之前，是肛裂病因而非后果。正常安静状态下，粪便主要贮存于乙状结肠中而不进入直肠，即使有少量粪便进入直肠，因引起内括约肌持续抑制，弛缓的量须达110ml左右，小于此量的粪便将被内括约肌的张力收缩所阻挡，不能继续下行，故安静状态下的自制，主要依靠内括约肌的张力收缩功能，由于内括约肌痉挛和高肛管压，肛裂患者直肠内多数有粪便残留是可以理解的。

Kumar等证实，精神紧张下可使肛压升高，即内括约肌反向活动增强。长期受到精神压力的困扰，可导致β1-肾上腺素能受体功能改变。慢性肛裂患者的内括约肌显示对β2-催动肌素的敏感性增强。有些人情绪紊乱时，肠蠕动增强引起腹泻，恐惧或沮丧时结肠运动减弱，这都是情绪或大脑皮层活动影响结肠运动的例证。本资料亦显示，大部分肛裂患者有害怕排便的倾向，害怕排便时疼痛和出血，往往控制不排便，如果大脑经常或长时间地抑制排便，一方面可使直肠对粪便刺激敏感性降低或消失，另一方面粪便在直肠、乙状结肠和降结肠中停留过久，水分吸收过多，使粪便干燥，易导致排出困难。因此，在对肛裂患者的治疗中精神因素的作用不容忽视。