无痛胸腔穿刺及胸腔置管的探讨

[摘要] 目的 探讨无痛胸腔穿刺及胸腔置管的可行性及实用性。 方法 选择2010年7月～2013年7月入住我院的胸腔积液患者65例。50例实施常规胸腔穿刺或胸腔置管，为常规治疗组。15例实施无痛胸腔穿刺或胸腔置管，为无痛治疗组。计算两组在操作过程中不良反应的发生率（A比率）。部分患者因发生不良反应而表示不愿意接受再次操作，计算不愿意接受再次操作的患者例数与总例数比率（B比率），比较两组间A比率及B比率。 结果 常规治疗组A比率为32%，B比率为30%；无痛治疗组A比率为0，B比率为0（P均< 0.05）。 结论 无痛胸腔穿刺及胸腔置管切实可行、安全。

[关键词] 无痛；胸腔穿刺；胸腔置管

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）31-0068-02

无痛技术应用于各科室，如无痛胃镜、无痛人流、无痛纤维支气管镜等等，而无痛胸腔穿刺或胸腔置管少有报道，现将我院近几年开展的无痛胸腔穿刺及无痛胸腔置管报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年7月～2013年7月于我院呼吸科、急诊科、传染科住院的胸腔积液患者共65例。其中50例实施常规胸腔穿刺或胸腔置管，为常规治疗组，其中男28例，女22例；最小年龄18岁，最大年龄68岁，平均年龄36.2岁。15例因不能耐受常规胸腔穿刺或置管而改用无痛法操作，为无痛治疗组，其中男8例，女7例；最小年龄21岁，最大年龄63岁，平均年龄38岁。10例患者为先行2次常规胸腔穿刺均不能耐受后改用无痛法胸腔置管；3例患者为先行1次常规胸腔穿刺不能耐受后征得家属同意改用无痛法胸腔置管；2例为直接行无痛法胸穿或胸腔置管[考虑到年龄大及身体体质原因（晕针）难以承受常规胸穿]。

1.2 操作方法

①对需要胸穿或胸腔置管的患者进行初步判断，如判断能承受常规胸穿或胸腔置管，则按常规方法（面向椅背坐位接受B超定位）进行B超定位后穿刺或置管；如患者接受常规胸腔穿刺或置管过程中出现胸膜反应，则考虑改用无痛法胸腔穿刺或置管（第一次操作后出现胸膜反应则与家属交流，由家属选择再行常规胸腔穿刺或置管还是改用无痛法操作；2次操作后患者均出现胸膜反应则建议患者接受无痛法操作）；对于初步判断难以耐受常规胸腔穿刺或置管者，与家属交流取得同意后直接予以无痛法操作。采用无痛法操作前，B超定位改变为采取患者半坐卧式定位（患者将患侧手放于枕后）。②患者B超定位后半坐卧于床上，家属协助将患者患侧手放于枕后。接心电监护监测心电图、心律、血压及指端脉搏氧饱和度。建立留置针输液。③镇静麻醉：镇静前备好简易呼吸器、气管插管箱等抢救设备、药品以备抢救。丙泊酚60～100 mg（1～2.5 mg/kg）[1]，静脉注射麻醉诱导成功后，持续微量泵注射丙泊酚及芬太尼。注射用量根据患者反应调整，用量以患者睫毛反射刚好消失为度，一般丙泊酚30 mL/h[100～200 μg/（kg·min）]，NS 20 mL+芬太尼0.1 mg，泵速10 mL/h能满足需要。整个操作过程中予以密切观察患者心律，胸廓起伏，指端氧饱和度。整个操作过程中予以满意的麻醉。④患者充分镇静麻醉后开始胸腔穿刺或胸腔置管。胸腔置管方法按巫水生[2]报道的方法进行。对于B超未发现分隔（尤其胸水量大）的则予以胸腔置管避免以后反复穿刺。对于非包裹性积液，胸腔置管比胸穿治疗效果更好，已有多项研究证实，如郭秋野等[3]比较分析121例胸腔积液治疗方法后得出结论：一次性留置引流导管胸腔闭式引流与常规胸穿放液相比是一种安全、可靠、损伤小的方法，且引流更为彻底。对于B超发现分隔的则予以胸腔穿刺（胸腔置管所用的置管包为血透导管包，费用昂贵）。患者处于镇静麻醉中，引流胸水时更要注意引流速度和量，控制原则为抽液不超700 mL（首次抽液量）[4]。

1.3 观察指标

两组在胸腔穿刺或置管过程中可能会出现不良反应如感觉疼痛难忍、惊恐、胸膜反应、麻醉意外等等，分别计数两组中出现不良反应的例数，再计算不良反应发生率（不良反应的例数/各组总例数，为A比率）。部分患者因发生不良反应而表示不愿意接受再次操作，计算不愿意接受再次操作的患者例数与各组总例数之比的比率（B比率）。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，资料为计数资料，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组不良反应的发生率（A比率）及不愿意接受再次操作的患者例数与总例数比率（B比率）相比均有显著差异（P < 0.05），见表1。

表1 两组不良反应的发生率（A比率）及不愿意接受再次操作的患者例数与总例数比率（B比率）比较

3 讨论

胸腔积液是常见内科问题。除非明确原因的胸水患者，否则均需接受胸腔穿刺或置管。常规胸腔穿刺虽然创伤不大，且操作前会使用利多卡因进行局部麻醉，但仍有少数患者在穿刺过程中甚至穿刺前会出现不适。胸腔穿刺常见的不良反应是肺复张后肺水肿，胸膜反应[4]。症状严重抢救不及时、不得力或许可能危及生命。临床上出现胸膜反应的患者并不少见。在胸腔穿刺诱发胸膜反应的原因中，以首次穿刺、精神紧张、空腹、年老体弱为最常见[5]。但据我们观察，高瘦年轻男性容易出现胸膜反应。有些患者接受第一次胸穿时出现胸膜反应，接受第二次胸穿时再次出现胸膜反应。这一情况经常困扰我们医生，使我们难以作出选择，再穿则担心再出现胸膜反应，不穿则无法诊断。我们采取无痛法穿刺之前，遇此情况，则将患者转送上级医院，我们并未随访上级医院如何进行处置的。因此情况转送上级医院的患者每年有2～3例。自从开展无痛法胸穿以来，从未因此情况转送胸水患者至上级医院。当然无痛技术在胸穿中的意义及必要性也没有在胃镜、人流中的大，因此三年间我院三个科室才开展15例。但是这15例患者如果我们不采取无痛技术，则难以完成胸穿。少数难以耐受常规胸穿的患者并非仅因为胸穿过程中感觉疼痛而难以耐受，更主要的原因可能是对胸穿的惊恐、紧张、焦虑情绪，因此对这些患者就需要麻醉消除不良情绪才能顺利实施胸穿。

无痛胸穿与无痛胃镜、无痛人流相比更安全，因为胸穿本身创伤小。丙泊酚与芬太尼也是相当安全的药品。丙泊酚联合芬太尼作为镇静麻醉辅助临床技术的开展其实很安全，也很常用，如廖江涛等[6]报道应用丙泊酚联合芬太尼全身麻醉下进行老年人无痛胃镜检查的安全性和有效性均令人满意。但是，无痛操作时应更加注意并发气胸的问题。常规胸穿并发气胸主要与以下几个原因有关：胸腔积液少，胸水B超定位技术的局限性，胸穿操作不当等[7]。无痛胸穿时患者失去痛觉，操作进针时更要谨慎、小心，避免刺破胸膜。

镇静麻醉方法均可减轻或减少胸穿胸膜反应发生，如袁春、吕飞报道胸腔穿刺前常规肌注安定可有效预防胸膜反应的发生[8]。

对于需要胸穿或胸腔置管患者，我们需要认真权衡无痛技术的利与弊、必要性及安全性。对于无需无痛技术的不要特意追求无痛技术的开展，对于需要无痛技术才能顺利完成的则大胆采用无痛技术。

[参考文献]

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2004：487.

[2] 巫水生. 血透导管双腔双袋引流胸腔积液的疗效观察[J]. 中国现代医生，2012，50（22）：147-148.

[3] 郭秋野，李燕妮，杨云桥，等. 一次性引流导管胸腔闭式引流与常规胸腔穿刺放液治疗结核性胸腔积液121例临床比较分析[J]. 临床肺科杂志，2011，16（3）：478.

[4] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：115.

[5] 邓霞，王颖. 门诊胸腔穿刺术致胸膜反应的原因及护理措施[J]. 中华全科医学，2009，7（4）：35.

[6] 廖江涛，李娟，肖梅玉. 丙泊酚联合芬太尼用于老年人无痛胃镜280例结果分析[J]. 中国现代医生，2012，50（36）：72-76.

[7] 何剑波，潘晓芬，徐慧. 胸腔穿刺并发气胸原因分析及预防策略[J]. 温州医学院学报，2011，41（2）：193.

[8] 袁春，吕飞. 安定预防胸腔穿刺时胸膜反应的疗效观察[J]. 中国现代医学杂志，2009，19（7）：1118-1119.

（收稿日期：2013-08-19）