甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床分析

【摘要】 目的：探讨甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床效果及安全性。方法：选择近期于本院手术的115例甲状腺结节病例临床资料，按数字表法随机分成两组，观察组65使用双侧甲状腺腺叶切除术，对照组50例应用甲状腺次全切除术。比较两组手术情况及术后并发症。结果：观察组平均手术时间（160.4±29.5）min，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。但观察组术中出血量组显著减少。观察组声嘶、皮下血肿、低钙抽搐发生率分别为4.6%、1.5%、3.1%，均显著低于对照组（P

【关键词】 甲状腺腺叶切除术； 次全切除术； 疗效

甲状腺结节属于一种多见的甲状腺病变，主要包括结节性甲状腺肿、机能亢进症和甲状腺癌。甲状腺腺叶切除术（hemithyroidectomy，TTD）、甲状腺部分切除术及次全切除术均较为常用[1]。目前，因对良恶性甲状腺结节尚无特异性的诊断方法，容易导致甲状腺结节、甲状腺瘤等的误诊[2]，从而给外科手术尤其是基层医院的术式确定造成困扰。本组中对TTD及甲状腺次全切除术手术治疗甲状腺结节的临床特点进行了对比，两种手术方法作了对比研究[3]。以探讨不同术式对甲状腺结节的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年2月-2012年1月于本院手术的115例甲状腺结节病例临床资料，患者年龄37～63岁，平均（48.1±13.6）岁，均因颈部有肿块而就诊，彩色多普勒诊断结果为单发结节68例，多发结节47例。手术后标本病理检测结果为：单纯性甲状腺肿59例（51.3%），甲状腺腺瘤38例（33.0%），甲状腺状癌11例（9.6%），滤泡状腺癌7例（6.1%）。将患者按数字表法随机分成两组，观察组65使用双侧甲状腺腺叶切除术，对照组50例应用甲状腺次全切除术。两组在年龄构成、性别比例、病程及术后病理确诊的甲状腺疾病类型方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 两组均采用全身麻醉或颈丛麻醉。其中TTD手术方法具体为：（1）：垫高肩部、头枕头圈并适度后仰，防止过度后仰导致术后患者头颈不适。取反的屈氏（Trendelenburg），即手术台倾斜20°角，头高脚底，缓解颈部静脉压力。（2）切口：取胸骨柄切迹约2横指或适当颈部皮肤皱褶，但不能低至锁骨处，会造成术后形成疤痕疙瘩或疤痕变宽。切口取4～6 cm，两侧成对称弧形。（3）游离皮瓣：锐性与钝性相结合，用电刀于颈阔肌深面、颈前静脉浅面处将皮瓣分离。上下皮瓣分别分离至甲状软骨切迹、胸骨柄切迹。（4）以电凝将颈白线打开，可先在颈白线较宽的胸骨柄下部寻找。沿上部至甲状软骨，打开颈白线，暴露甲状腺峡部。（5）以组织钳、阑尾钳向上将两侧胸骨舌骨肌提起，如此则更易打开颈白线。（6）分离颈前肌群包括内侧胸骨舌骨肌、外侧的胸骨甲状肌，无需离断颈前肌群。游离胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌与甲状腺间较为疏松的组织。若肿瘤体积较大，为显露甲状腺，可离断颈前肌群，尽可能靠上部进行离断，以尽可能保留神经、肌肉营养。（7）游离腺叶：一般是先离断甲状腺中静脉之后，再行游离上极。以拉钩向外侧牵开颈前肌群，注意牵开胸骨舍骨肌时需将胸骨甲状肌同时牵开，以止血管、阑尾钳钳夹甲状腺，将甲状腺腺叶向内前方提拉。提拉颈前肌群、腺叶组织动作应轻柔，防止撕裂中静脉。用直角钳将腺叶侧后面与颈动脉鞘间的疏松组织进行分离，甲状腺中静脉暴露后，贴近腺叶将中静脉结扎、切断。拉钩向上、向内牵开胸骨甲状肌，以完全游离上极外侧面，若胸骨甲状肌影响游离上极，可于其甲状软骨止点位置处切断部分肌肉组织，以完全显露上极。此时，应分离上极内侧与环甲肌间的环甲间隙。切断环甲肌与上极内侧的筋脉，可结扎、切断此处小的血管。用阑尾钳、血管钳钳夹上极甲状腺，向外向下提拉，保持直角钳与上极内侧贴近，以分离其与环甲肌间间隙，将上极血管游离，勿靠近环甲肌分离环甲肌间间隙，以防造成喉上神经外侧支损伤。沿甲状腺上极进行结扎、将上极血管切断，注意勿远离上极甲状腺处结扎，也不要大块结扎上极以防导致喉返神经外侧支损伤。向上向内提拉上极，将上极后内侧分离，不要切除或损伤上甲状旁腺，而应将其游离出术野。 （8）游离完上极后，显露喉返神经并将甲状腺下动脉离断。向内向前提拉甲状腺，游离甲状腺侧后面，暴露甲状腺下动脉，贴近甲状腺结扎下动脉分支，尽可能保留甲状旁腺的血供，此处应在明确非神经时才能结扎以防损伤喉返神经。见喉返神经后，向上沿气管食管沟暴露喉返神经至环甲肌下缘的入喉处，完全显露以防损伤。游离下极：贴近甲状腺切断甲状腺下静脉（注意下静脉进入下极、下动脉不进入下极），有时还有甲状腺最下动脉，该动脉也要切断。（9）甲状腺此时只依靠Berry韧带固定于气管。紧贴甲状腺切断并结扎Berry韧带，这步操作易损伤喉返神经，切断时应结扎预防出血，注意该处盲目钳夹或用电刀非常易致喉返神经损伤。Berry韧带切断后，将腺叶继续向上向内牵拉，用电刀将甲状腺组织、峡部与气管前的部分疏松组织切断，于对侧叶将峡部切断，残端以8字缝合并结扎，切除甲状腺腺叶及峡部。（10）温生理盐水冲洗术野，压迫止血近喉返神经处出血点。散在出血点压迫一段时间后喷洒蛋白胶止血。依次缝合颈白线、颈阔肌并皮肤。部分置引流，一般1 d后即可拔除[4]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较应用t检验；计数资料以百分率形式表示，比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 手术情况比较 115例患者随访1～10年，平均（4.2±2.1）年。观察组平均手术时间（160.4±29.5）min，对照组为（155.8±37.5）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量（69.2±22.9）ml，显著低于对照组的（155.0±38.6）ml。

2.2 并发症的比较 观察组与对照组术后并发症如术后暂时性喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能损伤、永久性喉返神经损伤等并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组声嘶发生率4.6%，皮下血肿发生率1.5%，低钙抽搐发生率3.1%，均显著低于对照组（P

3 讨论

术前甲状腺结节定性较为困难，而临床医生往往采用甲状腺部分切除术或单纯肿瘤切除手术[5-6]。但部分甲状腺结节术后病理确诊为甲状腺癌，而这些术式往往引起甲状腺癌组织残留而致甲状腺癌局部复发，需再次手术。而首次手术后导致的组织粘连及解剖结构破坏会增加手术难度[7-8]。理论上看，虽然甲状腺腺叶切除术可能导致甲状旁腺、喉返神经损伤，但若完全遵守切断真假包膜间血管分支的原则，就能避免上述损伤。且对于恶性肿瘤，在甲状腺腺叶切除后，若淋巴结未出现转移，即等于给患者开展了一次小范围甲状腺癌根治术而无需二次手术；即使出现了淋巴结转移，也只需行淋巴清扫而无需对首次手术区域行特殊处理，因此，较甲状腺次全切除术应该具有自身优势[9-11]。本组中，观察组平均手术时间（160.4±29.5）min，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。但观察组术中出血量为（69.2±22.9）ml，较对照组显著降低。本组调查还表明，观察组与对照组术后并发症如术后暂时性喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能损伤、永久性喉返神经损伤等并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组声嘶、皮下血肿、低钙抽搐发生率分别为4.6%、1.5%、3.1%，均显著低于对照组（P

本组结果表明，甲状腺叶切除手术操作并不复杂，在明确甲状腺解剖关系基础上，术中解剖层次清晰，止血彻底则可达到预期效果，并不一定会导致喉返神经损伤等并发症发生率的增高，而对于甲状旁腺功能低下等症则可服用维D等对症治疗，可完全恢复。基层医院缺乏术中快速切片病理检测条件，无法及时鉴别甲状腺癌等甲状腺恶性病变，更宜采用侧甲状腺叶切除手术，但术中操作需防止喉返神经及甲状旁腺的损伤。

参考文献

[1] 张振英，王胜.术前肌内注射咪唑安定对甲状腺手术围术期应激反应的影响[J].中国现代医学杂志，2010，20（17）：2676-2678.

[2] Derakhshan A，Karamifar H，Hashemi G H，et al.Evaluation of insulin like growth factor-1（IGF-1） in children with different stages of chronic renal failure[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2007，18（2）：173.

[3] 江学庆，尹美蓉，钟源，等.甲状腺癌患者再次手术49例分析[J].中华普外科手术学杂志，2008，8（2）：198-201.

[4] 江道振，仇明.经胸前径路内镜甲状腺切除术与常规切除术的比较研究[J].中华普通外科杂志，2008，19（8）：463-464.

[5] 李发炎，郑安瑜，陈大良，等.甲状腺微小癌的早期诊断和治疗（附34例临床分析）[J].中国肿瘤临床，2005，32（5）：275-277.

[6] 许平，王筱璨，陈奎生，等.快速冰冻切片制备方法的改进[J].郑州大学学报（医学版），2010，45（2）：241-243.

[7] 苏新良，任国胜，吴诚义，等.应用颈前小切口无气腔室内镜下甲状腺手术43例的临床体会[J].第三军医大学学报，2005，27（14）：1503-1504.

[8] 刘楠楠，刘絮，张继红，等.良恶性状增生在结节性甲状腺肿病变中的鉴别意义[J].中国普通外科杂志，2011，20（11）：1259-1261.

[9] Bobadilla I，Franco M，Cruz D，et al.Hypothyroidism provides resistance to reperfusion injury following myocardium ischemia[J].Int J Biochem Cell Biol，2009，41（4）：499-506.

[10] 周立.甲状腺再次手术体会[J].中国乡村医药，2002，9（2）：21-22.

[11] 温凤琴.老年甲状腺癌患者手术的护理[J].华北煤炭医学院学报，2008，10（6）：852.

（收稿日期：2013-05-20） （本文编辑：连胜利）