髌骨骨折的两种手术治疗的比较

关键词 髌骨 骨折

髌骨是人体最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分。临床上髌骨骨折较为常见，治疗方法多种多样。我院骨科应用钢丝张力带、记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折6年多，共计100余例，效果满意，现将疗效比较报告如下。

资料与方法

一般资料：本组100例，男65例，女35例；年龄18～82岁，平均39岁；新鲜骨折95例，陈旧骨折5例；横形骨折81例，粉碎骨折19例。

治疗方法：所有患者髌骨分离>0.5cm，关节面不平整，新鲜骨折多在伤后3小时～1天内手术，5例陈旧骨折为4周内手术，全部病例采用硬膜外麻醉及气囊止血带。取髌前横弧形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露骨折断端，清除关节内积血、凝血块，关节腔内的游离骨块或软骨碎屑，检查损伤情况，确定骨折类型。用髌骨钳将骨折块复位，并暂时固定，并检查髌骨关节面平整后，或利用C臂机透视后决定。分别采取：①克氏针钢丝张力带固定，用巾钳将骨折两端复位，下极有时粉碎，可将碎骨块先复位，克氏针临时固定后再与近折端复位，检查关节面平整后用巾钳将远近折端固定。于近侧骨折端髌骨上极偏关节面处，距中点1～1.2cm两侧即相当于髌骨内中和外中1/3，钻入1.6mm或2.0mm克氏针2枚，从远折端下极穿出，至髌韧带外，以直径1～1.2mm钢丝分别绕2枚克氏针作“8”字固定或环行固定，距髌骨上端约1cm剪断克氏针，将针上极弯成钩状，弯向关节面，向下击入髌骨上极内，在距髌骨下极0.5cm处剪断克氏针远端，并折弯少许。②记忆合金髌骨爪治疗，先用两把布巾钳在髌骨两侧上、下夹持，暂时固定。缝合髌前筋膜，然后在髌骨的周连贴近骨面用可吸收缝线作荷包缝合，根据髌骨大小选择比髌骨小10%～20 %的记忆合金髌骨爪，并将其放入0～4℃消毒冰盐水中2～5分钟，用持针钳展开髌骨爪各爪枝，距髌骨下级0.3～0.5 mm处将髌骨爪下侧爪枝刺入髌韧带，对称性钩住髌骨下极，然后将下侧爪枝送入股四头肌腱，并嵌入髌骨上极骨质，用40℃左右的热盐水纱布热敷髌骨爪，同时压住其腰部，使其恢复原来形状，伸屈膝差节，检查固定可靠后，从两侧股四头肌健膜扩张部，检查髌骨关节面平整，修补股四头肌腱膜扩张部，逐层关闭切口。

治疗结果：术后随访1～12个月，骨折全部愈合，平均愈合时间8周，根据陆裕朴等评定标准：克氏针张力带固定优良率达87%，记忆合金髌骨爪达95%。

愈合标准：①局部无压痛及叩击痛；②主动伸屈膝关节活动自如；③不扶拐平地行走连续3分钟以上且不少于30米；④X线示：骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。

结 果

随访时间6～13个月，平均8.4个月。门诊复查骨折骨性愈合良好，其中2例由于过度加压致后方骨折线张开1.5mm，愈合时间延长1周，余例在术后8周均达骨性愈合。按胥少汀等的评分法对膝关节功能进行评定。膝关节功能：①优：无痛，劳动功能正常，4分；②良：偶痛，能力稍差，3分；③中：经常轻痛，2分；④差：常痛，失去劳动能力，1分。膝关节活动范围：①优：正常141°～150°，4分；②良：121°～140°，3分；③中：91°～120°，2分；④差：≤90°，1分。骨折复位：①优：解剖学复位，4分；②良：关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内，3分；③中：关节面错位1～2mm，裂隙>2mm，2分；④差：关节面错位>2mm，1分。综合得分优10.1～12分，良7.1～10分，中5.1～7分，差≤5分。本组优93例，良7例。

讨 论

髌骨是全身最大的籽骨，其主要作用：①传导并增强股四头肌的作用。②协助维持膝关节的稳定。③增加与股骨髁的接触面，使作用于股骨的应力得到合理分布。髌骨骨折是临床上较罕见的骨折，直接暴力和间接暴力均会引起，属关节内骨折。根据髌骨关节运动特殊规律和生物力学考虑，治疗髌骨骨折应尽量保留髌骨，恢复其解剖平面，以维持其应有功能。在这一前提下，髌骨的治疗原则应为：①尽量保留髌骨；②充分恢复其后关节面的平整；③修补股四头肌扩张部的撕裂、切割处；④早期锻炼股四头肌；⑤在可能条件下早期锻炼膝关节屈伸活动，以尽可能使髌骨恢复应力吻合。

克氏针张力带四周固定法可使骨折块不发生侧向旋转及前后移位，保持关节下平整，张力带钢丝在骨折张力侧绕克氏针上下固定，这样在膝关节活动时使骨折端承受的张力转移到张力带上，整个骨折端仅仅接受单纯的应力，使骨折面接触紧密而获得坚强的内固定。其力学应用比钢丝张力带更为合理，可早期进行膝关节功能锻炼，是一种理想的治疗方法。

记忆合金髌骨爪内固定术，与传统的手术方法相比，有以下优点：①该术式是完全在直视情况下对髌骨关节面进行复位，特别是对软骨面的观察，传统的手术方法不可能达到这样清楚的暴露程度。由于髌骨骨折同时存在前后径方向的压缩性骨折，传统手术只对髌骨的前面进行复位，往往在软骨面留下不同程度的台阶；而该术式直接对软骨面进行复位，从而可以最大限度地避免这种情况的发生。②有利于对关节腔的检查，同时可以很方便对关节内损伤韧带、半月板进行修复。其缺点为：适应证单一，只适于横断骨折，容易脱落或松动，膝关节早期活动受一定影响，价格相对较高。临床试验证明疗效均明显，具体视病人的骨折类型及实际情况而决定。①有记忆合金内固定手术指征，且患者不愿再次手术取内固定者，可选用记忆合金；②术中注意尽量加压断端，加压至记忆合金髌骨爪固定牢固后；③儿童、青少年尽量不用记忆合金。因为儿童、青少年骨骼生长快，易致记忆合金内固定物取出困难。

行内固定取出术后应注意：①术前完善与病人及家属交待病情，手术自愿书签字，详细讲解并发症发生情况，要求病人签字表明态度；②手术前多准备等渗冰盐水2000ml。保持在0～4℃。作好长时间手术准备，充分考虑记忆合金髌骨爪取出难度；③厂家提供专用取出器取出困难，利用小骨刀伸入髌骨爪钩与骨膜之间轻轻撬起，利用持骨钳上下推动。若采用上述方法仍不能取出，可用大力咬钉剪将一侧髌骨爪钩剪断后分段取出。