脑卒中后偏瘫异常运动模式与外伤事件因果探讨

作者：司惠芳 王一岩 梁岚萍

脑卒中住院患者康复期间常常遇到一些安全方面的问题，发生一些外伤事件如坠床、摔倒、烫伤、撞伤等。我们对脑卒中住院患者的身体外伤事件进行了回顾性调查，分析了危险因素，发现这些外伤事件的发生与偏瘫异常运动模式密切相关。提出欲减少外伤事件发生，必须要充分认知偏瘫异常运动模式并在康复训练中采取正确措施，纠正偏瘫异常运动模式，预防脑卒中后外伤的发生。

1 对象与方法

观察2000年1月～2003年9月在我院住院的409例脑卒中患者，其中出血性脑卒中143例，缺血性脑卒中266例；男285例，女124例；年龄最大78岁，最小19岁，平均58岁；平均住院时间41天。复习患者病历，翻阅护士交班本和护理记录单，记录他们的身体外伤时间及发生情况。

2 结果

有41例患者在病程中发生了身体外伤事件，发生率为10%，其中坠床5例，跌倒12例，烫伤7例，撞伤7例，静脉炎7例，压疮3例；因外伤事件致严重后果10例，其中外伤性脑出血1例(死亡)，头皮皮下血肿3例，骨折6例，头皮针断针1例；因外伤事件引起纠纷2例。外伤事件分类及与偏瘫异常运动模式关系见表1。

表1 41例脑卒中患者外伤事件分类、例数及偏瘫异常运动模式

3 讨论

3.1 偏瘫异常运动模式对脑卒中患者身体外伤的影响

3.1.1 代偿动作 代偿动作是指因患者一侧肢体运动功能丧失而使用健侧替代或补偿［1］。患者从坐位到立位、步行的代偿动作都是将身体重心向健侧转移，即使在患侧下肢处于支撑相时，身体重心也不能充分向患侧转移，导致患侧支撑相明显缩短，健侧下肢快速完成摆相动作造成身体稳定性差、动作不对称、重心转移能力降低、平衡反应受到抑制而易跌倒。

3.1.2 平衡障碍 正常情况下躯体感觉、视觉以及前庭觉是保持平衡的三种感觉信息输入的来源［2］。当患者同时接受不准确或令人困惑的视觉和躯体感觉信息时，表现出身体摇摆甚至跌倒。跌倒的发生主要与坐位、站位平衡差，姿势调整能力下降及缺少安全设施有关［3］。平衡障碍时患者不能独立保持坐位、站立和行走。由于平衡功能不好，患者具有随时可能跌倒的恐惧心理，使全身肌肉高度紧张，加重躯干及四肢痉挛。平衡障碍时患者缺乏保护意识，由于调整和保护性的反应不充分往往造成骨折等严重损伤。

3.1.3 单侧忽略 表现为患者不能对大脑损伤对侧身体或空间呈现的刺激作出反应。不能看到脑卒中对侧的实际空间或不能在脑海中重现对侧的空间［4］。临床上常见患者在使用轮椅或行走时可能会碰到位于患侧视野的门框或家具，从床边转移到椅子时由于患者只顾及健侧而使椅子健侧边空着，患侧边身体悬空于椅外，卧床时常卧于患侧边因此易发生患侧边坠床，坐凳子或马桶时由于只坐凳子的一部分而容易坐空摔倒。

3.1.4 感觉障碍 脑卒中后偏瘫侧的针刺觉、触觉、压觉、温度觉都会丧失或过度敏感［2］。躯体感觉障碍对偏瘫患者的运动功能影响很大却易被忽略。由于患者浅感觉、深感觉、复合感觉的丧失，对于下肢着地与否不能正确判断，也难以控制抬腿的高度。温度觉的障碍是发生烫伤的主要原因，痛觉和针刺觉障碍导致静脉炎，压觉障碍易发生压疮。

3.1.5 联合反应 是因随意性的用力或反射的刺激，当身体某部分活动时出现与运动无关部分或身体更大范围的活动或呈姿势被固定的异常变化，这种反应常在患者打哈欠、喷嚏或努力完成一个动作维持平衡以及在将要跌倒的恐惧时出现。联合反应影响上下肢的平衡反应，易造成患者的跌倒。下肢联带运动由于站立时髋关节伸展，踝关节出现跖屈、内翻，所以不能做到全足着地，影响身体的平衡和稳定。阳性支持反射是足趾的末端及其内侧趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时引起骨间肌伸张，刺激本体感受器导致下肢伸肌张力增高，表现为患肢膝关节过伸展，踝关节跖屈内翻，影响支撑相的足跟着地，难以完成重心转移动作。紧张性迷路反射是患者在空间位置变化引起的，表现为使用轮椅时躯干屈曲，看周围事物时不得不将头抬起，颈部伸展导致下肢伸肌张力增高，髋关节伸展，臀部向前滑动，膝关节伸展，脚易从踏板上滑脱，翻身时一侧下肢不能完成前倾动作而难以完成翻身，且容易发生坠床。

3.2 康复训练及预防措施

3.2.1 单侧忽略的康复 视扫描训练主要采用划销作业，可采用文字、字母、数字或图形作为划销目标。忽略侧肢体的作业活动训练主要采用木钉盘作业，忽略侧肢体做负重训练可促进本体感觉的出现。在患者的注视下治疗师用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患者的忽略侧上肢，医护人员在查房、治疗、交流中站在忽略侧一方都可以增加患者对患侧的关心和注意［5］。为防止发生外伤，在行走和坐下时陪护都应站在忽略侧，床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁以防坠床。

3.2.2 感觉障碍的康复 主要是教给患者如何代偿保护性感觉丧失的方法。代偿疗法的目标就是避免外伤。代偿的对策因损伤机制不同而异。在不敏感肢体上持续低压可引起组织缺血性坏死，临床最常见的就是压疮。所以应特别注意皮肤护理，对肤色恢复时间延长超过20min时必须找出原因并予以纠正。长期坐轮椅的患者应注意轮椅坐垫的选择，好的坐垫可以合理分布压力，但也应经常做肘支撑动作使臀部离开座位以调整局部受压情况。过冷过热可造成皮肤烫伤和冻伤，要告知患者和家属生活中潜在的冷热源，避免患肢暴露或接触过热过冷的物体，天气寒冷时外出必须戴手套，患肢禁用热水袋(瓶)保暖，洗澡洗脚前须用感觉正常的部位来检查水温，患肢做热疗时一定要注意温度、距离和照射时间，输液应减少在患侧肢体，并严密观察输液局部情况。

3.2.3 平衡训练 主要目标是提高整体姿势知觉、安全性和预防摔倒。坐位和站立平衡功能训练必须建立在保持良好对线关系的基础上进行，常用方法有PNF螺旋对角线型运动模式、体重对称性分布训练、诱发协同运动模式训练、诱发踝关节、髋关节协同运动模式训练、准备性姿势调整活动的诱发训练、自动姿势反应训练和感觉组织训练。

3.2.4 避免在训练中过早出现代偿动作 关键是训练要有计划、循序渐进，克服急躁情绪，尽最大可能利用正常运动模式进行训练。告诉患者和家属莫把出现的联合反应、代偿动作、联带运动等异常模式当成是患肢的恢复。训练中不得过度用力，治疗师给的刺激量要适宜以免诱发异常运动模式。

尽管脑卒中患者身体外伤的发生有一定的偶然性和外伤发生的环境和因素(护理管理方面的内容本文不再论述)。但偏瘫后出现的异常运动模式才是出现这些不安全事件的内在因素。只有充分认识这些机制，做好康复训练，才能从根本上避免或减少外伤的发生。

【参考文献】

1 于兑生.偏瘫康复治疗技术图解.北京：华夏出版社，1997，43.

2 于兑生，恽晓平.运动疗法与作业疗法.北京：华夏出版社，2002，297-301.

3 翁长水，高怀民.急性脑卒中偏瘫患者初诊时坐位保持姿势对判断功能预后的价值.中华物理医学与康复杂志，2002，24：40-42.

4 司惠芳，柳莉，梁岚萍，等.脑卒中后单侧忽略的康复训练.护理杂志，2004，36-37.

5 刘肇清.早期康复护理对偏瘫患者日常生活能力的影响.江西医学院学报，2002，(3)：129-130.