非手术保守治疗异位妊娠临床分析

摘要：目的 探讨保守治疗异位妊娠的办法和效果。方法 为64例异位妊娠患者使用口服药杀胚消症和米非司酮，甲氨蝶呤静脉滴注，观察并记录血HCG变化情况及妇科B超监测盆腔包块大小的变化。结果 表明早期异位妊娠可以采取保守治疗，其成功率为96.88%。结论 采用保守治疗早期异位妊娠的效果明显。

关键词：异位妊娠；保守治疗；临床分析

妇产科急腹症类型很多，其中异位妊娠是较严重威胁妇女生命安全和健康的常见病，近30年来由于外部环境改变，人工流产和盆腔感染的增加，异位妊娠发生率也上升。随着血HCG测定准确性的提高和B超技术的不断改进以及临床医师对异位妊娠的鉴别能力不断提高，95%异位妊娠能够在破裂前来确诊，这就为异位妊娠保守治疗创造了有利条件。现就我医院近5年来采用保守治疗方法治疗的64例异位妊娠患者的情况报告。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月～2014年1月我院收治的早期异位妊娠患者64例。患者的年龄为19～44岁、平均年龄29岁。64例异位妊娠患者中12例未产妇，其中5例患者为第1次妊娠、7例曾做过人工流产，52例为经产妇，其中46例生育1胎并有人工流产史，20例正在使用宫内节育器。

1.2临床表现 64例患者都有停经史，停经时间为31～61 d，都曾有少量的不规则的阴道出血、持续时间3～12 d，52例患者伴下腹坠胀感，12例无腹痛，妇科检查：阴道内可见明显暗红色血性分泌物，子宫较软、较大，患侧附件有时可触摸到包块、可扪及压痛、无反跳痛或肌紧张。

1.3辅助检查 64例血HCG均阳性（值为200～3500 U/L），B超结果均提示子宫腔内无孕囊、附件区有包块、多数提示盆腔有少量积液。

1.4保守治疗条件 ①无药物治疗禁忌证；②异位妊娠尚未发生破裂；③输卵管内包块直径≤4 cm；④血HCG

1.5方法 ①米非司酮片口服共600 mg（24片），第1 d口服200mgQD，第2 d和第3d 100mg，每12 h口服1次；②杀胚消症口服，1剂/d，分TID口服，连续服5 d为1疗程；③甲氨蝶呤100 mg+50%葡萄糖注射液20 ml静脉注射QD，并且需要静脉补液治疗，每日总液体量达3000 ml以上，以减轻甲氨蝶呤对各各脏器的毒副作用；④治疗期间应卧床休息减少活动，进食清淡易消化食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅，避免因活动量过大或腹压突然增加导致异位妊娠流产或包块破裂导致保守治疗失败而出现危险。治疗期间，可在第4 d和第7 d监测血HCG，若治疗期间，在4～7d HCG下降50%以上，即可改为只服用杀胚消症中药汤至少2个疗程。当血HCG下降50%以上或降至100 U/L后可出院，可在门诊口服杀胚消症1～3个疗程。

1.6监测指标 患者服药期间，应密切观察其生命体征的变化、是否有腹痛、阴道出血量及腹腔内有无出血的情况，在治疗的第4 d和第7 d抽血查HCG，血常规，肝肾功能和凝血四项，以观察包块情况及药物对肝肾的毒副反应，每3 d行B超检查了解盆腔包块大小、胎囊及盆腔积液情况，如患者突然出现腹痛或腹痛突然加剧伴坠胀，应立即行B超检查，如出现子宫直肠陷凹积液，应行子宫后穹窿穿刺，若抽见血液，且为不凝血，可考虑转行手术治疗。

2 结果

2.1效果评定标准 ①血HCG下降至正常并每周复验，连续3 w正常；②无腹痛腹坠、无阴道出血；③生命体征恢复正常；④B超结果可见盆腔包块缩小或消失；⑤患者月经恢复正常。如上述5项标准都复合，则示为异妊娠保守治疗成功，如未达到上述标准则为失败。

2.2疗效 64例住院患者62例保守治疗成功，治疗后随诊血HCG一般在7～22 d内恢复正常、大多数患者14 d左右恢复正常，盆腔包块8～65 d可消失、大多数为14 d左右，月经2～3个月内可恢复正常。2例患者在治疗期间未能严格卧床休息，分别于治疗第3 d和治疗第4 d上厕所时突然出现患侧下腹疼痛剧烈伴下腹坠胀感，B超均示：盆腔积液，即刻行后穹窿穿刺，均抽见不凝血，遵医嘱即刻行患侧输卵管切除术，保守治疗失败。

2.3药物毒副反应 64例患者均未出现血常规，凝血四项及肝肾功能异常或骨髓抑制现象，均未出现脱发或腹泻症状。部分患者出现口腔溃疡和恶心反应，持续3 d缓解。

3 讨论

3.1发生率 近30年来，输卵管妊娠的发生率正在逐渐升高，约占出生率的2%。所以，对输卵管妊娠的早期诊断是预防腹腔内大出血的关键，并为保守治疗创造更多时间，尤其对尚未生育的年青患者和有生育需求的患者是更重要的。

3.2病因 输卵管炎症是异位妊娠的常见病因，可分为输卵管周围炎和输卵管粘膜炎。输卵管粘膜炎较轻患者可使输卵管粘膜皱褶粘连，管腔变窄或纤毛的游动功能受损，从而导致受精卵不能在输卵管内正常运行而在该处着床；输卵管周围炎常造成输卵管的粘连或扭曲，管腔狭窄，从而影响受精卵运行。不孕症患者及有过异位妊娠史的患者发生异位妊娠的危险性增加。因此，我们强调人流术中严格无菌操作，熟练掌握操作技术，减少副损伤，术后抗炎治疗，以减少异位妊娠发病率淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎，研究表明IUD本身并不增加异位妊娠发生率，但若IUD避孕失败，发生异位妊娠的机会较大[1]。

3.3治疗 中医学中异位妊娠属于血瘀少腹，不通而痛的实证，通过活血化瘀来治疗。米非司酮是一种新型受体水平抗孕激素邀，通过竞争性与靶细胞浆中的孕激素受体从而拮抗孕酮的作用。当体内孕酮作用下降时，使着床的绒毛组织和蜕膜细胞变性坏死，核分裂减少，滋养细胞破坏。米非司酮的应用对异位妊娠的保守治疗提供了一种给要方便、副反应小、疗效确切的治疗方法[2]。甲氨蝶呤为抗代谢类药物，抑制DNA和RNA合成及复制，控制滋养细胞的不断增生，使胚胎失去营养开源坏死、吸收。杀胚消症，有止痛、活血化瘀、消症杀胚的功效。其中蜈蚣、天花粉对杀胚作用最明显，使血HCG下降，桃仁、丹参、山棱、莪术能提高患者血浆纤维蛋白溶解酶及血浆胶原酶的活性，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收，使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软，分离消散[3]。总之，米非司酮和甲氨蝶呤是杀死胚胎的P键，杀胚消症与甲氨蝶呤不仅能杀死胚胎，还能促进包块的减小和吸收，减轻输卵管周围粘连，提高异位妊娠保守治疗的成功率，更好的保留生育功能，提高受孕机会，且患者易于接受，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]郎景和.妇产科医师案头丛书[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：274.

[2]骆穗远.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠55例观察[J].临床医药实践杂志，2005，14（3）：183-184.

[3]宋鸿钊，高耀洁.实用中西医结合妇产科学[M].郑州：河南科学技术出版社，1990：244-246.