腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻浅析

(河北省沧州市人民医院普外1科河北沧州061000)【摘要】粘连性肠梗阻是腹部外科的常见多发性疾病，传统的开腹术虽仍能消除原粘连，但其创伤大，恢复时间较长，且再粘连发生率较高。我们通过对其中20例粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗的疗效观察、分析，认为选用腹腔镜肠粘连松解术比较适合治疗粘连性肠梗阻，值得研究。【关键词】腹腔镜；肠粘连松解术；粘连性肠梗阻【中国分类号】R656.7【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0014-01 目前，腹部各类手术广泛选用腹腔镜手术方式，特别是粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗是近几年开展的新术式，肠梗阻为普外科常见的急腹症之一，而导致肠梗阻的最主要因素是肠粘连，肠梗阻易反复发作，对于保守治疗效果差及易反复发作的患者通常需行手术治疗。传统的开腹手术不但对患者的损伤大，且术后发生再次粘连的几率也较高。腹腔镜手术是一种微创手术，许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之。我院于2008年至2011年对收治的20例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜下肠粘连松解手术，取得了满意的效果。一、资料与方法（1）临床资料：2008年至2011年我院收治20例粘连性肠梗阻患者，男11例，女9例，年龄24~55岁，平均44.5岁，患者均有腹部手术史：其中阑尾切除术9例、胃大部切除术1例、胆石症术后5例、肠穿孔修补及脾切除术后各2例。患者一般情况均良好，临床症状以术后反复轻、中度腹痛、腹胀及呕吐等表现为主，均无发热、黄疸、心悸等症状，无重要脏器功能不全，无腹肌紧张。术中发现粘连性类型：大网膜与原切口形成带状或膜状粘连压迫小肠9例，肠管与原切口粘连形成锐角3例，肠管间粘连扭转成角4例，肠管腹壁网膜间广泛粘连3例。（2）手术方法：所有患者行腹腔镜肠粘连松解手术，采用气管内插管全麻。在患者脐下缘或距原切口5cm以上做一10mm左右切口为观察孔，并用直视开放法建立人工气腹，压力为13~15mmHg，以腹腔镜探查患者腹腔内的粘连情况。依据患者腹腔内的病变位置及手术的需要来选择合适的手术及合适的主操作孔、辅助牵引孔；若粘连为膜状及条索状纤维素性肠粘连应选用超声刀松解法；若肠管同腹膜粘连，则应选用锐性分离，注意保护肠管壁的完整性，为避免损伤肠管，可将部分壁层腹膜破坏，用两把肠钳或无创伤抓钳对腔内肠管进行顺次探查，此时如肠管间疏松粘连或肠管粘连束带遇压，则在牵拉张力作用下予以松解；如肠管间广泛致密粘连且确定是导致梗阻的原因，腹腔镜下难以处理，则可在镜下选择距病变最近部位行小切口开腹，将病变拉出松解或切除吻合后送回腹腔。二、结果分析20例行腹腔镜肠粘连松解手术的患者中，1例患者因肠管间团状粘连，1例因腹壁网膜间广泛粘连，中途改行常规开腹手术；余18例患者在腹腔镜下顺利完成肠粘连松解术。行腹腔镜肠粘连松解术患者手术时间为31~117min，平均(56.1±9.7)min；患者术后胃肠功能恢复时间为12~48h，平均(14.1±6.3)h，均能于术后第一天下床活动及进食，住院时间为4~5d，均未发现手术并发症。术后随访1~5年，均未发现复发病例。三、讨论粘连性肠梗阻是腹部手术、创伤、炎症、出血后形成的肠粘连或(和)腹腔粘连带所致，其解剖因素不会因非手术治疗而消失，即使暂时缓解，也常反复发作、加重。传统的开腹手术虽可以解除粘连，但也有可能会导致再次粘连，而造成患者的痛苦及经济负担。应用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻是近年来的一项新技术，其创伤小，腹腔暴露机会少，脏层腹膜干扰轻，胃肠功能恢复快，创口远离其粘连处，进食、下床活动早，再次形成粘连的机会少，住院时间短等，具有极其明显的微创优势。粘连性肠梗阻再手术者有不少病例其粘连并不广泛，而造成梗阻的粘连部分或为一纤维索带提拉肠管扭曲造成梗阻，或纤维索带压迫肠管造成梗阻，或局限性粘连肠管牵拉成角而造成梗阻。腹腔镜粘连松解术适用于有过1~2次手术史的单纯性梗阻，腹胀较轻者经保守治疗后虽有排气排便，但梗阻症状反复发作或伴有局限性包块，且固定在腹部某一部位者。鉴于腹腔镜手术需要足够的手术空间，应在肠梗阻非急性发作期手术，同时应在原手术后半年以上、粘连稳定期内手术为宜。本组粘连性肠梗阻患者的手术时间短，平均为(56.1±9.7)min，术后胃肠功能恢复快，平均恢复时间为(14.1±6.3)h，手术创伤小，术中出血少，腹壁没有太大的瘢痕，减少了再粘连的发生率。同时因腹壁创口部位与原有创面的肠管和原粘连部位距离较远，从而避开了再粘连的高发区。由于行腹腔镜手术患者术后康复快，下床活动早，有利于预防再粘连的发生。患者胃肠功能恢复快，术后早期即可进食，这对于预防再粘连及促进患者康复均有积极意义。行腹腔镜治疗的患者住院时间明显少于开腹手术患者，也减少了患者的负担。腹腔镜肠粘连松解术的禁忌证为临床腹胀症状严重、反复多次腹部手术后，估计腹腔内广泛粘连或有绞窄性肠梗阻可能者。腹腔镜肠粘连松解术虽腹腔并发症发生率低，但一旦发生致死率却相对较高。因此在手术中应注意对肠管进行保护，遵循"宁伤腹壁，勿伤肠管"的原则。一旦出现肠管损伤应立即修补，以防遗漏。而术中若存在恶性肿瘤或多处致密粘连，应立即中转开腹，可在镜下选择距病变最近部位，行小切口开腹，将病变拉出松解或切除吻合后送回腹腔。本组2例中转手术即在镜下选择小切口而顺利完成手术。手术过程中操作应轻柔，且尽量避免出血。若肠管和腹壁间组织较多可使用超声刀将其分离，尽量减少损伤及出血，保证术野清晰。分离粘连后需彻底止血，同时应检查肠管是否完整，若分离创面大，可用大网膜覆盖或涂抹几丁糖、生物蛋白胶等，防止粘连再次发生。综上所述，选择合适的粘连性肠梗阻患者行腹腔镜肠粘连松解术，具有疗效确切、安全、创伤小、探查范围广、患者恢复快等优点，其临床疗效明显好于粘连性肠梗阻开腹术，在临床胃肠外科值得推广应用。参考文献［1］吴柏华.腹腔镜肠粘连松解手术技巧探讨［J］。南昌大学学报(医学版)，2010，(2)。［2］汪启斌，张笃，马芷琴，董荣坤，袁波，王佩。腹腔镜肠粘连松解术治疗肠梗阻183例临床分析［J］。西部医学，2010，(1)。［3］张庆尧，王敬东。腹腔镜肠粘连松解术21例报告［J］。腹腔镜外科杂志，2009，(10)。